主訴及現(xiàn)病史
患者男性,44歲,因“反復(fù)胸悶、胸痛1年,加重1個(gè)月余”入院。
患者2012年9月無誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛,持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解,無其他伴隨癥狀,每1~2個(gè)月發(fā)作1次。2013年6月,患者靜息時(shí)再次出現(xiàn)胸悶、胸痛,持續(xù)3h不緩解,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1~0.3mV,考慮急性下壁心肌梗死(心梗),予抗凝等治療后疼痛緩解,復(fù)查心電圖示ST段回落至基線,考慮冠狀動(dòng)脈(冠脈)血栓自溶再通。
此后規(guī)律服用阿托伐他汀、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯等藥物治療,但患者仍有胸悶、胸痛發(fā)作。
2013年8月,患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受冠脈造影檢查,結(jié)果示:前降支肌橋,收縮期狹窄50%;右冠脈近段可疑機(jī)化血栓影,狹窄最重80%,TIMI血流3級(jí),未行支架置入。
既往史及個(gè)人史
2010年初,患者因“左上腹痛,發(fā)熱”,行腹部CT示:巨脾,脾梗死;脾動(dòng)脈迂曲,脾靜脈纖細(xì),閉塞不除外,脾門、脾周、胃底多發(fā)側(cè)支循環(huán)形成。血常規(guī)示血紅蛋白(HGB)升高(180g/L),JAK2-V617F基因(+),結(jié)合骨髓穿刺診斷真性紅細(xì)胞增多癥,交替給予羥基脲、干擾素治療,HGB控制欠佳,HGB最高180g/L;同時(shí)給予阿司匹林100mg,qd。2013年5月患者出現(xiàn)上消化道出血,胃鏡示胃底靜脈曲張,遂停用阿司匹林,口服氯吡格雷75mg,qd(注意:患者在2013年6月就發(fā)生急性心梗)。
2013年10月,患者再次嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物,排黑便,遂改為氯吡格雷50mg,qd。
否認(rèn)高血壓、糖尿病、血脂異常病史。吸煙20支/天×20年,戒煙3年,少量飲酒史。
入院查體血壓120/75mmHg、心率60次/分;未見肝掌、蜘蛛痣,未見頸靜脈充盈;心肺查體無殊;腹壁未見曲張靜脈,肝(-),脾大平臍,質(zhì)地稍韌,未超過正中線,無壓痛;雙下肢無水腫。
診治經(jīng)過
入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)(3.5~10.5)×109/L,HGB145~157g/L,紅細(xì)胞壓積(HCT)46.3%~53.9%,血小板(PLT)(159~294)×109/L。
便潛血檢測(+)2次,(-)5次。肝腎功能、凝血正常。血脂:總膽固醇(TC)1.73mmol/L,甘油三酯(TG)1.43mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.6mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)0.74mmol/L。免疫指標(biāo)陰性。
心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。超聲心動(dòng)圖示左室下后壁中部運(yùn)動(dòng)減弱,左室射血分?jǐn)?shù)74%。
胃鏡示食管靜脈球,胃底孤立性靜脈曲張(重度),慢性淺表性胃炎,胃底靜脈曲張可見紅色征,提示患者處于曲張靜脈破裂出血前期;考慮加用阿司匹林后消化道出血風(fēng)險(xiǎn)大,仍給予氯吡格雷75mg,qd及其他二級(jí)預(yù)防藥物;同時(shí)加強(qiáng)抑酸,保護(hù)消化道黏膜。
但是患者仍有靜息狀態(tài)下胸悶、胸痛癥狀,心電圖示胸導(dǎo)聯(lián)V1~V5T波高尖及ST段壓低,心肌酶逐漸升高,肌鈣蛋白I(cTnI)0.239→2.640μg/L;給予氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林的雙抗治療、靜脈泵入硝酸甘油以及加用那屈肝素4100U,ih,q12h抗凝,患者癥狀無好轉(zhuǎn)并且加重,監(jiān)測心電圖顯示新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯,心肌酶明顯升高(cTnI3.152→9.839μg/L);加用磺達(dá)肝癸鈉2.5mg,ih,qd抗凝,硝酸甘油加量至140μg/min療效仍欠佳。
病例分析
患者出現(xiàn)難以緩解的胸痛癥狀,心電圖出現(xiàn)新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯,cTnI逐漸升高,超聲心動(dòng)圖示室間隔中下段及心尖部無運(yùn)動(dòng)、左室前壁及下后壁中下段運(yùn)動(dòng)明顯減低、左室收縮功能減低(單平面法左室射血分?jǐn)?shù)38%),考慮患者冠脈病變進(jìn)展,出現(xiàn)心梗,在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林,患者癥狀仍未緩解。行冠脈造影示右冠脈完全閉塞,前降支近段彌漫血栓形成,狹窄95%,TIMI血流2級(jí)?;颊吖诿}造影證實(shí)除原有右冠脈血栓病變以外,前降支新發(fā)血栓形成,這是導(dǎo)致患者持續(xù)胸痛的主要原因。
患者明確患有真性紅細(xì)胞增多癥,該病是以克隆性紅細(xì)胞異常增殖為主的慢性骨髓增生性疾病,臨床表現(xiàn)主要是血栓形成,其中腦血栓最為常見,而冠脈內(nèi)血栓形成后果較為嚴(yán)重,有報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)27%。真性紅細(xì)胞增多癥形成血栓的機(jī)制包括血液高黏度、血管內(nèi)皮功能失調(diào)、血小板和白細(xì)胞被過度激活以及血栓素A2的過表達(dá)等,這些因素會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)的失調(diào)從而在動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)形成大量的血栓。因此指南推薦,長期服用小劑量阿司匹林可以有效預(yù)防此類患者血栓形成。
由于患者脾動(dòng)脈血栓形成和門靜脈系統(tǒng)慢性血栓栓塞導(dǎo)致食管及胃底靜脈曲張以及上消化道出血,因此未能進(jìn)行有效的抗血小板治療,再次發(fā)作胸痛考慮是冠脈內(nèi)血栓逐漸形成導(dǎo)致急性冠脈綜合征。
對于真性紅細(xì)胞增多癥合并冠脈內(nèi)血栓形成的治療,文獻(xiàn)報(bào)道(多為病例報(bào)道)介入治療效果不佳,往往會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成,因此藥物治療、特別是抗栓治療尤為重要。
考慮已經(jīng)給予雙重抗血小板治療,而最初使用的低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉都無法有效遏制血栓的形成,同時(shí)缺乏臨床監(jiān)測有效性和出血風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo),因此將磺達(dá)肝癸鈉改為肝素750~1000U/h泵入抗凝,抗凝強(qiáng)度達(dá)到活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長1.5~2倍?;颊咝貝?、胸痛逐漸緩解,1周后加用華法林抗凝,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2~3后停用肝素。復(fù)查超聲心動(dòng)圖示室間隔及心尖部運(yùn)動(dòng)較前好轉(zhuǎn),左室射血分?jǐn)?shù)45%(單平面法)。結(jié)合患者癥狀和超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)考慮冠脈內(nèi)血栓部分溶解再通。
患者獲得有效的抗栓治療對冠脈病變有益,但出血的風(fēng)險(xiǎn)如同達(dá)摩克利斯之劍,時(shí)刻懸在患者的頭上?;颊咔鷱埖氖彻芎臀傅嘴o脈隨時(shí)可能出血,導(dǎo)致治療進(jìn)退兩難的境地。如何平衡出血的風(fēng)險(xiǎn)是心臟科醫(yī)生必須面對的問題。目前對于曲張靜脈的處理包括采用套扎、硬化劑注射等內(nèi)鏡下治療,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)為主的介入治療,以及外科行門體靜脈分流術(shù)。
對于本例患者,需要考慮采用介入或外科手術(shù)的方法解決食管和胃底靜脈曲張,極大程度杜絕抗栓治療時(shí)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于患者近期發(fā)生了急性冠脈綜合征,以上干預(yù)均需要等待3個(gè)月。當(dāng)然在此期間需要采用藥物等方法避免消化道出血發(fā)生,例如應(yīng)用強(qiáng)效抑酸藥物(質(zhì)子泵抑制劑)和胃黏膜保護(hù)劑,以及對患者日常飲食的教育管理非常重要。最終患者出院后的抗栓治療方案為阿司匹林加華法林。
提示:許多患者在臨床中存在治療的困境,尋找治療的平衡點(diǎn)對于臨床醫(yī)生來說是非常困難的。掌握疾病的發(fā)病機(jī)制以及抓住患者目前的主要臨床問題,同時(shí)個(gè)體化用藥,可能是解決這些治療矛盾的有效方法。