主訴及現(xiàn)病史

　　患者男性，44歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛1年，加重1個(gè)月余”入院。

　　患者2012年9月無誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，無其他伴隨癥狀，每1~2個(gè)月發(fā)作1次。2013年6月，患者靜息時(shí)再次出現(xiàn)胸悶、胸痛，持續(xù)3h不緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1~0.3mV，考慮急性下壁心肌梗死（心梗），予抗凝等治療后疼痛緩解，復(fù)查心電圖示ST段回落至基線，考慮冠狀動(dòng)脈（冠脈）血栓自溶再通。

　　此后規(guī)律服用阿托伐他汀、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯等藥物治療，但患者仍有胸悶、胸痛發(fā)作。

　　2013年8月，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受冠脈造影檢查，結(jié)果示：前降支肌橋，收縮期狹窄50%；右冠脈近段可疑機(jī)化血栓影，狹窄最重80%，TIMI血流3級(jí)，未行支架置入。

　　既往史及個(gè)人史

　　2010年初，患者因“左上腹痛，發(fā)熱”，行腹部CT示：巨脾，脾梗死；脾動(dòng)脈迂曲，脾靜脈纖細(xì)，閉塞不除外，脾門、脾周、胃底多發(fā)側(cè)支循環(huán)形成。血常規(guī)示血紅蛋白（HGB）升高（180g/L），JAK2-V617F基因（+），結(jié)合骨髓穿刺診斷真性紅細(xì)胞增多癥，交替給予羥基脲、干擾素治療，HGB控制欠佳，HGB最高180g/L；同時(shí)給予阿司匹林100mg，qd。2013年5月患者出現(xiàn)上消化道出血，胃鏡示胃底靜脈曲張，遂停用阿司匹林，口服氯吡格雷75mg，qd（注意：患者在2013年6月就發(fā)生急性心梗）。

　　2013年10月，患者再次嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，排黑便，遂改為氯吡格雷50mg，qd。

　　否認(rèn)高血壓、糖尿病、血脂異常病史。吸煙20支/天×20年，戒煙3年，少量飲酒史。

　　入院查體血壓120/75mmHg、心率60次/分；未見肝掌、蜘蛛痣，未見頸靜脈充盈；心肺查體無殊；腹壁未見曲張靜脈，肝（-），脾大平臍，質(zhì)地稍韌，未超過正中線，無壓痛；雙下肢無水腫。

　　診治經(jīng)過

　　入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）（3.5~10.5）×109/L，HGB145~157g/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）46.3%~53.9%，血小板（PLT）（159~294）×109/L。

　　便潛血檢測（+）2次，（-）5次。肝腎功能、凝血正常。血脂：總膽固醇（TC）1.73mmol/L，甘油三酯（TG）1.43mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）0.74mmol/L。免疫指標(biāo)陰性。

　　心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。超聲心動(dòng)圖示左室下后壁中部運(yùn)動(dòng)減弱，左室射血分?jǐn)?shù)74%。

　　胃鏡示食管靜脈球，胃底孤立性靜脈曲張（重度），慢性淺表性胃炎，胃底靜脈曲張可見紅色征，提示患者處于曲張靜脈破裂出血前期；考慮加用阿司匹林后消化道出血風(fēng)險(xiǎn)大，仍給予氯吡格雷75mg，qd及其他二級(jí)預(yù)防藥物；同時(shí)加強(qiáng)抑酸，保護(hù)消化道黏膜。

　　但是患者仍有靜息狀態(tài)下胸悶、胸痛癥狀，心電圖示胸導(dǎo)聯(lián)V1~V5T波高尖及ST段壓低，心肌酶逐漸升高，肌鈣蛋白I（cTnI）0.239→2.640μg/L；給予氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林的雙抗治療、靜脈泵入硝酸甘油以及加用那屈肝素4100U，ih，q12h抗凝，患者癥狀無好轉(zhuǎn)并且加重，監(jiān)測心電圖顯示新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯，心肌酶明顯升高（cTnI3.152→9.839μg/L）；加用磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，ih，qd抗凝，硝酸甘油加量至140μg/min療效仍欠佳。

　　病例分析

　　患者出現(xiàn)難以緩解的胸痛癥狀，心電圖出現(xiàn)新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯，cTnI逐漸升高，超聲心動(dòng)圖示室間隔中下段及心尖部無運(yùn)動(dòng)、左室前壁及下后壁中下段運(yùn)動(dòng)明顯減低、左室收縮功能減低（單平面法左室射血分?jǐn)?shù)38%），考慮患者冠脈病變進(jìn)展，出現(xiàn)心梗，在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林，患者癥狀仍未緩解。行冠脈造影示右冠脈完全閉塞，前降支近段彌漫血栓形成，狹窄95%，TIMI血流2級(jí)?；颊吖诿}造影證實(shí)除原有右冠脈血栓病變以外，前降支新發(fā)血栓形成，這是導(dǎo)致患者持續(xù)胸痛的主要原因。

　　患者明確患有真性紅細(xì)胞增多癥，該病是以克隆性紅細(xì)胞異常增殖為主的慢性骨髓增生性疾病，臨床表現(xiàn)主要是血栓形成，其中腦血栓最為常見，而冠脈內(nèi)血栓形成后果較為嚴(yán)重，有報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)27%。真性紅細(xì)胞增多癥形成血栓的機(jī)制包括血液高黏度、血管內(nèi)皮功能失調(diào)、血小板和白細(xì)胞被過度激活以及血栓素A2的過表達(dá)等，這些因素會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)的失調(diào)從而在動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)形成大量的血栓。因此指南推薦，長期服用小劑量阿司匹林可以有效預(yù)防此類患者血栓形成。

　　由于患者脾動(dòng)脈血栓形成和門靜脈系統(tǒng)慢性血栓栓塞導(dǎo)致食管及胃底靜脈曲張以及上消化道出血，因此未能進(jìn)行有效的抗血小板治療，再次發(fā)作胸痛考慮是冠脈內(nèi)血栓逐漸形成導(dǎo)致急性冠脈綜合征。

　　對于真性紅細(xì)胞增多癥合并冠脈內(nèi)血栓形成的治療，文獻(xiàn)報(bào)道（多為病例報(bào)道）介入治療效果不佳，往往會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成，因此藥物治療、特別是抗栓治療尤為重要。

　　考慮已經(jīng)給予雙重抗血小板治療，而最初使用的低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉都無法有效遏制血栓的形成，同時(shí)缺乏臨床監(jiān)測有效性和出血風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，因此將磺達(dá)肝癸鈉改為肝素750~1000U/h泵入抗凝，抗凝強(qiáng)度達(dá)到活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長1.5~2倍?；颊咝貝?、胸痛逐漸緩解，1周后加用華法林抗凝，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2~3后停用肝素。復(fù)查超聲心動(dòng)圖示室間隔及心尖部運(yùn)動(dòng)較前好轉(zhuǎn)，左室射血分?jǐn)?shù)45%（單平面法）。結(jié)合患者癥狀和超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)考慮冠脈內(nèi)血栓部分溶解再通。

　　患者獲得有效的抗栓治療對冠脈病變有益，但出血的風(fēng)險(xiǎn)如同達(dá)摩克利斯之劍，時(shí)刻懸在患者的頭上?；颊咔鷱埖氖彻芎臀傅嘴o脈隨時(shí)可能出血，導(dǎo)致治療進(jìn)退兩難的境地。如何平衡出血的風(fēng)險(xiǎn)是心臟科醫(yī)生必須面對的問題。目前對于曲張靜脈的處理包括采用套扎、硬化劑注射等內(nèi)鏡下治療，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)為主的介入治療，以及外科行門體靜脈分流術(shù)。

　　對于本例患者，需要考慮采用介入或外科手術(shù)的方法解決食管和胃底靜脈曲張，極大程度杜絕抗栓治療時(shí)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于患者近期發(fā)生了急性冠脈綜合征，以上干預(yù)均需要等待3個(gè)月。當(dāng)然在此期間需要采用藥物等方法避免消化道出血發(fā)生，例如應(yīng)用強(qiáng)效抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑）和胃黏膜保護(hù)劑，以及對患者日常飲食的教育管理非常重要。最終患者出院后的抗栓治療方案為阿司匹林加華法林。

　　提示：許多患者在臨床中存在治療的困境，尋找治療的平衡點(diǎn)對于臨床醫(yī)生來說是非常困難的。掌握疾病的發(fā)病機(jī)制以及抓住患者目前的主要臨床問題，同時(shí)個(gè)體化用藥，可能是解決這些治療矛盾的有效方法。