對于抗栓后出現(xiàn)消化道出血的患者，治療中常面臨的問題是：是否須停用抗栓藥物？如何調(diào)整抗栓藥物？如何選擇消化道出血治療藥物？如何把握胃鏡檢查及治療的時機(jī)？早期停用抗栓治療的患者何時恢復(fù)抗栓治療、如何恢復(fù)？

　　針對這些問題，2016年冠心病學(xué)科交叉暨介入治療大會特設(shè)專場，由1例急性冠脈綜合征（ACS）經(jīng)皮冠脈介入（PCI）術(shù)后出現(xiàn)消化道出血的病例，發(fā)起心內(nèi)科和消化內(nèi)科專家的對話，詳見《中國醫(yī)學(xué)論壇報》2016年12月29日C2～C5版。

　　急性冠脈綜合征（ACS）藥物治療的核心是抗栓治療，多項指南建議：所有ACS患者應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板（DAPT）治療，但是，抗血小板藥物在降低缺血事件的同時，也會增加出血風(fēng)險。為避免出血而過早停用抗栓藥物又會增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險，從而增加患者死亡風(fēng)險。出血已成為ACS治療中的一個重要預(yù)后指標(biāo)之一，缺血和出血并發(fā)癥均可致命，長期死亡率是二者的“復(fù)合”結(jié)果，減少出血事件成為進(jìn)一步提高治療結(jié)果的主要目標(biāo)。對于接受DAPT的ACS患者，應(yīng)注重早期個體化出血風(fēng)險評估和合理的預(yù)防用藥及處理策略。

　　ACS抗血小板治療最新指南

　　2016年美國心臟病學(xué)會（ACC）與美國心臟學(xué)會（AHA）聯(lián)合頒布了一項關(guān)于雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT，阿司匹林加P2Y12拮抗劑）的指南更新，對冠心病患者的DAPT治療時程進(jìn)行了推薦，加強(qiáng)抗血小板治療（即阿司匹林加P2Y12拮抗劑）和延長DAPT時必須權(quán)衡缺血風(fēng)險降低與出血風(fēng)險增加情況，需綜合考慮治療的獲益/風(fēng)險比例。指南更新認(rèn)為，減少阿司匹林日劑量（包括DAPT患者）與出血風(fēng)險降低有關(guān)，且缺血預(yù)防效果與大劑量無明顯差異。故指南推薦DAPT患者的阿司匹林日劑量為81mg（范圍75~100mg）。對于ACS（NSTEACS或STEMI）患者，PCI后接受DAPT治療至少持續(xù)12個月仍然為Ⅰ類推薦，對于出血風(fēng)險高的患者，置入DES后6個月停用P2Y12拮抗劑可能合理（Ⅱb級），對于置入支架后耐受DAPT、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高危的ACS患者，DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）持續(xù)12個月以上可能是合理的（Ⅱb級）。

　　ACS合并出血患者抗血小板策略的調(diào)整

　　ACS患者合并出血，若過早停用抗血小板藥物則臨床結(jié)局更差。

　　因此需要結(jié)合出血部位（穿刺部位、皮下、腹膜后、消化道、顱內(nèi)等）、出血程度（BARC分級、血流動力學(xué)狀態(tài)、是否需要輸血、血紅蛋白下降程度等）、出血原因（既往潰瘍病史或幽門螺桿菌感染、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、器械操作引起血管損傷、強(qiáng)化抗栓藥物等）以及缺血風(fēng)險（包括冠狀動脈病變位置及程度）；對于接受支架治療的患者，還需考慮支架置入位置、支架術(shù)后時間（1個月內(nèi)停用DAPT死亡率極高）、支架類型（BMS和新一代DES）來綜合評估并制定抗血小板藥物的調(diào)整方案。

　　發(fā)生出血后抗血小板策略調(diào)整需基于缺血與出血風(fēng)險的平衡。對于心腦血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者合并小出血，建議繼續(xù)雙抗治療，對于聯(lián)合使用多種抗栓藥物者，如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量，急性、嚴(yán)重出血威脅生命時，可能需暫時停藥，對小出血者，可在監(jiān)測下繼續(xù)服用抗栓藥物。對于不同嚴(yán)重程度的出血，歐美指南均有相關(guān)處理建議。2011年ESCNSTE-ACS處理指南建議，TIMI少量出血若非持續(xù)性，無需中斷DAPT；大量出血經(jīng)適當(dāng)干預(yù)仍無法控制，需要中斷或中和抗血小板、抗凝治療；經(jīng)局部處理能完全控制的出血，一般無需中斷抗栓治療；2015年ESCNSTE-ACS指南建議，BMS后DAPT已應(yīng)用至少1個月或新一代DES后至少3個月，若合并出血，可以考慮提前停用P2Y12拮抗劑。

　　出血風(fēng)險的評估與預(yù)防

　　接受DAPT的ACS患者出血事件的預(yù)測因素包括①不可干預(yù)因素：人口學(xué)和臨床特征（如：高齡、女性、低體重、高血壓、糖尿病、腎功能不全等）；②可干預(yù)因素：抗栓藥物種類、劑量和時程以及介入操作和器械等。2011ESCNSTE-ACS指南推薦采用GRACE評分及CRUSADE出血評分分別評估預(yù)后和出血風(fēng)險。2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南建議，所有患者PCI前應(yīng)評估出血風(fēng)險，并指出以下情況應(yīng)選用球囊擴(kuò)張或BMS：高出血風(fēng)險；無法完成12個月DAPT；預(yù)期未來12個月有侵入性操作或手術(shù)需停用DAPT。另外，對既往有潰瘍病史或幽門螺桿菌感染的患者應(yīng)用抗血小板藥物會進(jìn)一步增加出血事件。研究顯示，在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）顯著降低消化性潰瘍出血風(fēng)險。

　　ACS患者合并消化道出血的處理

　　2012年NICE急性上消化道出血指南建議，所有急性上消化道出血患者初始評估應(yīng)采用GBS評分（GlasgowBlatchfordScore），內(nèi)鏡檢查后完成Rockall風(fēng)險評分。內(nèi)鏡是上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵，嚴(yán)重的上消化道出血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)先糾正循環(huán)衰竭后盡早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

　　同時，應(yīng)根據(jù)以下臨床情況，判斷有無活動性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血液。

　　根據(jù)非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB）亞太共識，停用抗血小板藥物的高?；颊邼M足以下條件，5天后可恢復(fù)抗血小板藥物：①血流動力學(xué)穩(wěn)定；②不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；③血尿素氮不繼續(xù)升高；④腸鳴音不活躍；⑤便潛血轉(zhuǎn)陰（不是必須條件）。

　　支架后非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的抗栓治療

　　隨著支架且需要外科手術(shù)治療的患者不斷增多，此時如果不停止DAPT，外科手術(shù)出血的風(fēng)險就會增加，但是如果停止DAPT，支架內(nèi)血栓發(fā)生率就會增加。

　　圍術(shù)期是否停用DAPT應(yīng)個體化，重點要考慮手術(shù)的緊迫性、置入支架的類型、置入支架后的時間、支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險、手術(shù)出血的風(fēng)險。對于出血風(fēng)險較小的如拔牙、白內(nèi)障手術(shù)、常規(guī)皮膚手術(shù)等采用局部措施可有效止血，不必要停用DAPT。

　　對于一般的外科手術(shù)患者，醫(yī)生多于手術(shù)前3～5d停用口服雙聯(lián)抗血小板藥物，應(yīng)用低分子肝素或西洛他唑替代，術(shù)后盡早恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板藥物的使用。然而低分子肝素與阿司匹林、氯吡格雷作用機(jī)制的不同，不能充分發(fā)揮抗血小板作用，所以擔(dān)心圍手術(shù)期出現(xiàn)支架內(nèi)血栓。西洛他唑可逆性抑制血小板聚集，血半衰期＜24h，明顯短于阿司匹林及氯吡格雷。韓雅玲等研究證實，停西洛他唑48h后即可行外科手術(shù)，因此，可作為外科手術(shù)前的抗栓藥物之一。

　　小結(jié)

　　總之，ACS患者DAPT合并出血關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)早期進(jìn)行臨床預(yù)后與出血風(fēng)險的雙評估，根據(jù)患者臨床特點及綜合風(fēng)險調(diào)整血管路徑及血運重建策略，必要時調(diào)整抗血小板藥物劑量與療程。