SCAP病原學(xué)研究

　　一項(xiàng)包含歐洲17個(gè)國(guó)家、102個(gè)中心、為期4年的針對(duì)SCAP的大型前瞻性研究顯示，最常見的病原體是肺炎鏈球菌（28.6%），其次為金黃色葡萄球菌（5.9%）、軍團(tuán)菌（5.5%）、流感嗜血桿菌（4.8%）、銅綠假單孢菌（4.5%）、克雷白桿菌（2.3%），支原體與衣原體的檢出率均為0.9%。其中獲得陽性肺炎鏈球菌的結(jié)果，29%是通過尿抗原測(cè)定獲得的。

　　近年來其他國(guó)家對(duì)SCAP的病原學(xué)也進(jìn)行了相關(guān)研究，研究結(jié)果略有所差異。2013年日本的一項(xiàng)從2002~2012年的包含133例SCAP患者的回顧性研究顯示：SCAP最主要的致病原依次是肺炎鏈球菌（37.6%）、流感病毒（16.5%）和軍團(tuán)菌（13.5%），而其他的病原體僅占小部分；2種以上病原體混合感染的比例為18%。而且通過多因素分析表明，軍團(tuán)菌是發(fā)生SCAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　2004年法國(guó)的一項(xiàng)包含112例患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，SCAP最常見的致病原是肺炎鏈球菌（42.9%）和肺炎克雷伯桿菌（22.4%）。西班牙一項(xiàng)242例SCAP患者的回顧性研究顯示，前3位致病原是肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌和流感嗜血桿菌。智利的一項(xiàng)113例收入ICU的SCAP患者的前瞻性研究顯示，最常見的病原學(xué)是肺炎鏈球菌（40%），革蘭陰性桿菌（23%）和肺炎支原體（6%）。2種以上病原體混合感染的比例是26%。這些結(jié)果的差異可能與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、檢測(cè)方法和地域不同等因素有關(guān)。

　　遺憾的是，目前我國(guó)尚缺乏針對(duì)SCAP病原學(xué)的全國(guó)性、多中心流行病調(diào)查。劉又寧等曾在1年間對(duì)我國(guó)7個(gè)城市12家醫(yī)院的CAP進(jìn)行了一項(xiàng)全國(guó)多中心調(diào)查。研究顯示，655例CAP患者中，總體上非典型病原體所占的比例為31.3%。最常見的病原體為肺炎支原體（20.7%），其次為肺炎鏈球菌（10.3%）、流感嗜血桿菌（9.3%）、肺炎衣原體（6.6%）、肺炎克雷伯菌（6.1%）、軍團(tuán)菌（5.1%）。

　　目前國(guó)內(nèi)針對(duì)SCAP的病原學(xué)研究，多集中在某一城市，大部分只涉及細(xì)菌的調(diào)查，對(duì)非典型病原體研究很少，且結(jié)果也存在一定差異。陳旭巖等從2008~2010年在北京7家三甲綜合醫(yī)院急診科對(duì)217例SCAP患者，進(jìn)行了病原學(xué)流行病調(diào)查，此次研究未涉及非典型病原體。最常見的病原學(xué)依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及肺炎克雷白菌等。劉震等在2011年10月至2013年2月在北京某家醫(yī)院的急診科對(duì)105例SCAP患者調(diào)查結(jié)果顯示，最常見的病原體為銅綠假單胞菌（21.1%），其次為肺炎克雷伯菌（14.0%）、金黃色葡萄球菌（7.0%）及嗜肺軍團(tuán)菌（10.5%）。易慧等對(duì)廣州某家醫(yī)院100例SCAP的痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示最常見的病原學(xué)為金黃色葡萄球菌。蘇鴻等在2006年7月至2013年7月調(diào)查了某醫(yī)院SCAP患者134例，病原學(xué)獲得方法也只涉及痰標(biāo)本，其中排前3位的病原體依次為肺炎鏈球菌（35.5%）、流感嗜血桿菌（20.6%）、金黃色葡萄球菌（17.6%）。

　　因此，我國(guó)亟待對(duì)SCAP進(jìn)行全國(guó)性、多中心的病原學(xué)流行病學(xué)調(diào)查研究，并且應(yīng)包括對(duì)支原體、衣原體及軍團(tuán)菌等非典型病原體的研究。

　　SCAP臨床特點(diǎn)

　　1.SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)工具

　　SCAP的診斷必須首先滿足CAP的診斷，這是毋庸置疑的。對(duì)比國(guó)外與國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的差異。ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）于2001年曾發(fā)布重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于2007年更新。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和9項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，而SCAP的診斷需符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中指出6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，其中滿足1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎。目前對(duì)于CAP嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)的工具，臨床上使用較多的評(píng)價(jià)系統(tǒng)主要有肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）評(píng)分和CURB-65評(píng)分。PSI評(píng)分系統(tǒng)共分為I級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)。其中評(píng)分到達(dá)Ⅴ級(jí)的患者，病死率達(dá)29.2%，為高風(fēng)險(xiǎn)組。CURB-65評(píng)分是英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南中推薦的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，相對(duì)于PSI評(píng)分，相對(duì)較簡(jiǎn)單，包括5項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容。每符合一項(xiàng)為1分，評(píng)分大于等于3分的患者病死率達(dá)22%。

　　2.SCAP臨床特點(diǎn)

　　2.1人口學(xué)特征

　　文獻(xiàn)提示SCAP中男性患者居多，其中男性患者占總?cè)藬?shù)的比率從58.4%~84%不等。盡管各個(gè)文獻(xiàn)中報(bào)道SCAP患者的平均年齡不同，但總體上多為高齡人群。法國(guó)的一項(xiàng)研究提示SCAP患者的吸煙率和酗酒率也較高，分別達(dá)44%和62.5%。

　　2.2基礎(chǔ)疾病情況

　　國(guó)內(nèi)外研究調(diào)查均提示SCAP的患者多合并基礎(chǔ)疾病，智利所做的一項(xiàng)關(guān)于SCAP的一項(xiàng)研究顯示，95%的SCAP患者至少合并一項(xiàng)基礎(chǔ)疾病，其中最常見的基礎(chǔ)疾病為心血管疾病、COPD或哮喘、糖尿病等；另一項(xiàng)法國(guó)的研究提示77.7%的患者有基礎(chǔ)疾病，最常見的合并癥為COPD、糖尿病、心臟疾病等。而國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于SCAP的研究顯示，86.4%的患者合并至少一種基礎(chǔ)疾病，如COPD、支氣管擴(kuò)張、慢性充血性心力衰竭、糖尿病等。

　　2.3臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及并發(fā)癥情況

　　由于各項(xiàng)研究中SCAP入選標(biāo)準(zhǔn)不同，因此研究中SCAP患者的臨床特點(diǎn)也不盡相同。法國(guó)的一項(xiàng)研究顯示SCAP病程中需機(jī)械通氣患者的比例為82.1%，通氣時(shí)間為（7.1±7.1）d，而入院時(shí)存在休克的比例48.2%。研究中提示SCAP患者存在低鈉血癥和低鉀血癥，分別為（133±5.4）mmol/L、（3.2±1.2）mmol/L。智利的一項(xiàng)研究提示，45%的患者需要機(jī)械通氣。42%的患者C反應(yīng)蛋白（CRP）呈10倍以上提高。8%的患者存在低鈉。膿毒性休克的比例為26%，67%的患者至少合并有1種并發(fā)癥，44%的患者有兩種或兩種以上并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是心臟相關(guān)的并發(fā)癥（39%），分別是心力衰竭為24%，心率失常為15%。

　　2.2.4疾病預(yù)后因素

　　重癥肺炎病死率高，在之前已做陳述，因此找到與死亡相關(guān)的預(yù)后因素，至關(guān)重要。之前提到的包含歐洲17個(gè)國(guó)家、102個(gè)中心前瞻性研究顯示，1166例SCAP患者的住院病死率為24.4%，6個(gè)月的病死率上升為27.3%。該研究分別對(duì)28d死亡和6個(gè)月死亡的相關(guān)因素做了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示與28d死亡相關(guān)的因素包括：急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）、機(jī)械通氣、紅細(xì)胞壓積和pH值；6個(gè)月的死亡的相關(guān)因素包括：APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣、紅細(xì)胞壓積、第1天尿量、第1天最低心率、胸片提示彌漫性雙層陰影。并且這項(xiàng)研究提示機(jī)械通氣患者的病死率高于感染性休克的患者。

　　其他國(guó)家也歲SCAP的危險(xiǎn)因素做了分析，結(jié)果卻不盡相同。法國(guó)的一項(xiàng)研究顯示SCAP總體病死率為43%。與死亡相關(guān)的獨(dú)立因素包括：膿毒癥性休克、肺炎克雷白桿菌感染、血培養(yǎng)陽性、簡(jiǎn)明急性生理功能評(píng)分系統(tǒng)（SAPS）≥40。法國(guó)的Leroy等所做的一項(xiàng)包含299例重癥肺炎的研究顯示，與病死率相關(guān)的因素包括：預(yù)期壽命小于5年、休克、菌血癥、與肺部無關(guān)的并發(fā)癥、初始治療無效。智利的一項(xiàng)研究與死亡相關(guān)的因素包括血糖大于3000mg/L和急性腎衰竭。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究提示：年齡≥75歲、人工氣道和病程中合并心功能不全和感染性休克均為預(yù)后的危險(xiǎn)因素。聯(lián)合使用抗菌藥物進(jìn)行初始治療為SCAP預(yù)后的保護(hù)性因素。Martinez等及Baddour等的研究也顯示聯(lián)合用藥患者的病死率明顯低于單藥治療患者。

　　AECODP病原學(xué)構(gòu)成

　　西班牙的一項(xiàng)針對(duì)重度COPD（FEV1<50%）急性加重期病原學(xué)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，最常見的細(xì)菌依次為銅綠假單胞菌（28.7%）、流感嗜血桿菌（19.7%）、肺炎鏈球菌（16.5%）、卡他莫拉菌（15.4%）。研究者對(duì)患者急性加重次數(shù)做亞組分析提示，每年加重次數(shù)無論是1次還是≥2次，都是銅綠假單胞菌最多見；但是流感嗜血桿菌在每年發(fā)作1次的組中更常見，腸桿菌屬在每年發(fā)作≥2次的組中更常見。另外，該研究對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)行了支原體及衣原體實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)，結(jié)果提示肺炎衣原體感染高達(dá)44.7%，而支原體感染為1.1%。

　　西班牙的另一項(xiàng)包含132例AECOPD的研究顯示，AECOPD最常見的病原體依次為銅綠假單胞菌（10.57%）和流感嗜血桿菌（8.94%），該研究通過雙份血清檢測(cè)了肺炎支原體與衣原體的抗體，結(jié)果顯示支原體檢出率僅為1.5%，衣原體檢出率0.8%。另外，也有11.38%的患者檢出了病毒。

　　其他針對(duì)AECOPD非典型病原學(xué)體的研究顯示，大多集中于衣原體，不同的研究，由于使用的診斷方法不同，衣原體檢出率也存在一定的差異，檢出率波動(dòng)于0.6%~34%。而對(duì)于支原體，不同研究顯示對(duì)于AECOPD的患者，其檢出率明顯低于衣原體，波動(dòng)于1%~14%。關(guān)于軍團(tuán)菌在AECOPD致病原中分布情況的研究較少，但是軍團(tuán)菌的作用仍是不能忽視的。Lieberman等對(duì)213例AECOPD的患者的雙份血清進(jìn)行了軍團(tuán)菌的檢測(cè)，研究結(jié)果顯示，16.7%的患者檢測(cè)出了軍團(tuán)菌。

　　近年來，對(duì)AECOPD病毒的研究越來越多，這些研究提示，呼吸道病毒的存在與COPD急性加重期密切相關(guān)。

　　目前國(guó)內(nèi)針對(duì)AECOPD的大型流行病學(xué)調(diào)查，只是局限于細(xì)菌學(xué)，未包括非典型病原體。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)包含884例AECOPD的多中心研究顯示，AECOPD最常見的細(xì)菌為銅綠假單胞菌（21.7%）、肺炎克雷白桿菌（12.3%）、流感嗜血桿菌（14.2%）、肺炎鏈球菌（11.7%）。另外一項(xiàng)針對(duì)國(guó)內(nèi)某城市的包含625例AECOPD患者的研究顯示，病原學(xué)主要以革蘭陰性菌為主（65.27%），最常見的細(xì)菌依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和不動(dòng)桿菌屬；革蘭陽性球菌的檢出率為20.7%；真菌占14.02%，真菌中白念珠菌檢出率最高（66.9%）。上述兩項(xiàng)研究的缺點(diǎn)是，未對(duì)肺功能情況進(jìn)行報(bào)道，并且未檢測(cè)支原體、軍團(tuán)菌、病毒等非典型病原體。

　　香港的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，AECOPD最常見的細(xì)菌為流感嗜血桿菌（13.0%）、銅綠假單胞菌（6.0%）和肺炎鏈球菌（5.5%）。該研究根據(jù)FEV1對(duì)肺功能進(jìn)行分層，發(fā)現(xiàn)無論肺功能如何，最常見的細(xì)菌仍為流感嗜血桿菌。該研究還發(fā)現(xiàn)，肺功能損害越嚴(yán)重，痰培養(yǎng)陽性率越高。而國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究結(jié)果，與此存在一定的差異。林其翔等所做的研究顯示，當(dāng)患者肺功能較好時(shí)，感染常以球菌為主，其中以卡他莫拉菌最為常見；當(dāng)患者肺功能損害增加時(shí)，桿菌檢出率增高，檢出菌以銅綠假單胞菌、腸桿菌和不動(dòng)桿菌為主。

　　AECOPD的臨床特點(diǎn)

　　2004年ATS/ERS推出的COPD診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，將AECOPD的嚴(yán)重程度分為3級(jí)，根據(jù)不同分級(jí)，分不同場(chǎng)所治療。具體如下：I級(jí)，門診治療；Ⅱ級(jí)，普通病房治療；Ⅲ級(jí)，ICU治療。

　　關(guān)于AECOPD，常見誘因是感染，78%的AECOPD患者有明確的感染證據(jù)，其他誘因包括充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、抽煙、吸入過敏原、大氣污染、外科手術(shù)、使用鎮(zhèn)靜藥等。

　　AECOPD的嚴(yán)重性的評(píng)估，目前推薦從病史、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)綜合判斷。病史上包括FEV1的嚴(yán)重程度、病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、既往加重次數(shù)（急性加重，住院）、合并癥、目前穩(wěn)定期的治療方案、既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料。體征上包括輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺、外周水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、右心衰竭征象、反應(yīng)遲鈍。研究證實(shí)，病毒和細(xì)菌混合感染引起的AECOPD與單一感染相比臨床情況更嚴(yán)重，炎癥因子水平更高，提示炎癥反應(yīng)越重。

　　西班牙的一項(xiàng)關(guān)于AECOPD的研究顯示，患者多為高齡患者（平均年齡73歲），男性居多，所有的患者均有吸煙史。該研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于病原體未明確的患者，pH值及氧分壓更低，血常規(guī)中白細(xì)胞更高，心率更快。香港的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，對(duì)于AECOPD患者，痰培養(yǎng)陽性組與痰培養(yǎng)陰性組相比，再住院比率更高，但是在病死率、ICU入住率、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用率、有創(chuàng)機(jī)械通氣比率、住院天數(shù)上沒有區(qū)別。Lieberman等對(duì)軍團(tuán)菌感染AECOPD的患者的臨床特點(diǎn)做分析，結(jié)果顯示，軍團(tuán)菌感染的患者相對(duì)于非軍團(tuán)菌感染的患者，血氧更低，紅細(xì)胞增高更明顯，并且存在明顯的肌肉痛和關(guān)節(jié)痛。

　　治療方面，研究已證實(shí)抗菌藥物治療可以提高AECOPD患者的臨床療效，并加快病情的恢復(fù)。對(duì)于存在高碳酸血癥的AECOPD的治療，推薦無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用作為首選，且研究證實(shí)無創(chuàng)呼吸機(jī)可降低AECOPD的插管率和病死率。

　　綜上所述，由于不同國(guó)家、不同地區(qū)，由于抗生素使用、人文、地理、環(huán)境等各因素的影響，致病原的分布有很大不同。目前國(guó)際上對(duì)于SCAP的細(xì)菌學(xué)和非典型病原體研究已經(jīng)有了一定的基礎(chǔ)，但是國(guó)內(nèi)對(duì)于SCAP的病原學(xué)研究仍是空白。對(duì)于AECOPD，目前研究的熱點(diǎn)國(guó)內(nèi)外多集中在細(xì)菌學(xué)上，國(guó)際上開始關(guān)注非典型病原體，而在國(guó)內(nèi)，關(guān)于非典型病原體的分布情況，亟待相關(guān)研究對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。