二甲雙胍在口服降糖藥中的“老大”位置毋庸置疑，雖說高處不勝寒，咱們這個“老大”可并不孤單哦，今天我們就來說說與老大“CP”的這些組合，你最看好誰呢？

　　今年年初，美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會（ACP）發(fā)布的《2型糖尿病口服藥物治療指南》推薦二甲雙胍作為治療2型糖尿病的基石性藥物。今年年底，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會（CDS）年會上發(fā)布的最新版《中國2型糖尿病防治指南》更新要點也明確指出，在飲食運動調(diào)節(jié)基礎(chǔ)之上血糖仍無法達標(biāo)的患者中，二甲雙胍仍然是治療2型糖尿病的首選藥物，且在無禁忌癥的情況下可貫穿2型糖尿病治療的全程。

　　換句話說，二甲雙胍這個“老大哥”幾乎可以和任何降糖藥物為伍。來，咱們看看“大哥”的“CP”組合里都有誰：

　　1胰島素促泌劑：機制互補，警惕低血糖風(fēng)險

　　胰島素促泌劑包括磺脲類和格列奈類兩類藥物。相關(guān)研究顯示，二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物，比單純應(yīng)用磺脲類藥物或者單獨應(yīng)用二甲雙胍能更好地降低空腹血糖和糖化血紅蛋白[1,2]。但是，在二者聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)注意低血糖發(fā)生風(fēng)險。

　　格列奈類屬于餐時促胰島素分泌劑。在新診斷的血糖水平較高（HbA1c水平接近11.0％）的T2DM患者中，瑞格列奈和二甲雙胍聯(lián)合比單用瑞格列奈能更有效降低HbA1C，但不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險[3]。因此，在二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物且低血糖發(fā)生風(fēng)險較高時，可考慮選用二甲雙胍聯(lián)合格列奈類藥物。

　　2噻唑烷二酮類藥物：緩解胰島素抵抗，但不良反應(yīng)增加

　　二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類藥物雖能顯著改善胰島功能和胰島素抵抗，但聯(lián)合治療藥物的不良反應(yīng)（如體重增加、升高LDL-C）高于單用二甲雙胍。因此指南指出，對于胰島素抵抗嚴(yán)重的患者可以考慮該方案。

　　3α-糖苷酶抑制劑：降糖還減重，警惕胃腸道不適

　　二甲雙胍與α-糖苷酶抑制劑聯(lián)合，可兼顧空腹和餐后血糖。并且，超重的2型糖尿病患者在二甲雙胍療效不佳時，加用阿卡波糖能更好控制血糖和體重[4]。但是，注意哦，二甲雙胍和磺脲類聯(lián)用的降糖療效仍然是優(yōu)于二甲雙胍和阿卡波糖聯(lián)用的。同時，由于二甲雙胍和阿卡波糖這兩種藥物都有一定的胃腸道不良反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用可能會增加胃腸不適。

　　那么，如何能減少這種組合的胃腸道反應(yīng)呢？換劑型不失為一種絕佳選擇。目前，二甲雙胍的劑型分為普通、腸溶和緩釋等若干種。其中，腸溶片或腸溶膠囊能夠讓二甲雙胍從胃排空到腸道后崩解釋放，減輕了給藥后的胃腸道反應(yīng)，患者耐受性更好。

　　余健華[5]等進行的研究顯示，2型糖尿病患者接受二甲雙胍普通劑型、二甲雙胍腸溶劑型及二甲雙胍緩釋劑型治療后，3組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為21.7%、13.3%和16.7%，由此可見，腸溶劑型不良反應(yīng)發(fā)生率最低。

　　而張效麗[6]對二甲雙胍腸溶膠囊（?）和普通片療效進行比較，發(fā)現(xiàn)由于二甲雙胍腸溶膠囊避免了惡心、嘔吐、厭食等消化道不良反應(yīng)，腸溶膠囊較普通片劑的不良反應(yīng)較低，具有顯著性差異（P<0.05），故腸溶膠囊治療的依從性較高。

　　這與《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2016年版）》[7]中意見一致：緩釋片/膠囊和腸溶片/膠囊相對于普通片劑而言，可減少給藥后的胃腸道反應(yīng)，提高患者的用藥依從性。

　　4DPP-4抑制劑：機制互補，耐受良好

　　另一對安全組合應(yīng)該是二甲雙胍和DPP-4抑制劑的聯(lián)合，二者聯(lián)合可有效改善血糖水平且患者耐受性良好。但也有研究顯示，二者聯(lián)合應(yīng)用和單用大劑量二甲雙胍降糖效果相當(dāng)[8-9]。因此，《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2016版）》建議，患者在可耐受二甲雙胍情況下加至最佳有效劑量（2000mg/d），不達標(biāo)可考慮加用DPP-4抑制劑。

　　5GLP-1受體激動劑：血糖達標(biāo)且不增加低血糖風(fēng)險

　　目前，我國臨床應(yīng)用的GLP-1受體激動劑主要包括利拉魯肽和艾塞那肽。相關(guān)研究證實[10]，利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍與磺脲類藥物聯(lián)合二甲雙胍降糖療效相當(dāng)，但是前者可降低體重和血壓，低血糖發(fā)生風(fēng)險減少。但是，患者對利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍治療所導(dǎo)致的不良反應(yīng)的耐受性較差。

　　6胰島素：取長補短，協(xié)同增效

　　最后說說二甲雙胍的“終極”組合——聯(lián)合胰島素。與胰島素單藥治療相比，二甲雙胍聯(lián)合胰島素可進一步降低糖化血紅蛋白，減少胰島素用量、體重增加和低血糖風(fēng)險，還有哦，聯(lián)合使用還可能與心血管疾病和腫瘤風(fēng)險下降相關(guān)[11-12]。鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊（?）能夠有效降低糖尿病患者的血糖，增強胰島β細胞功能，且低血糖、腸胃不適等不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，是一種安全有效的治療藥物[13]。

　　總之，2型糖尿病藥物治療強調(diào)個體化，為二甲雙胍選擇“小伙伴”的時候應(yīng)考慮到藥物的療效、安全性，有時候還要考慮患者的經(jīng)濟能力哦，總之是既要安全有效，還需經(jīng)濟實惠！