11月24日上午CDS2017大會上,來自貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院內分泌科的時立新教授對目前的糖尿病治療藥物進行了梳理,談了藥物使用中需要關注的相關問題,詳細內容如下。
2型糖尿病治療藥物分類
目前中國上市的2型糖尿病治療藥物如下,分口服降糖藥和非口服降糖藥。
口服降糖藥有:雙胍類、磺脲類、格列奈類、a-糖苷酶抑制劑類、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑。
非口服降糖藥有:胰島素(餐時胰島素:速效及速效胰島素類似物、基礎胰島素、預混胰島素)和GLP-1受體激動劑。
1.臨床常用知識總結
通過減少肝糖輸出,改善胰島素抵抗,減少小腸內葡萄糖的吸收來發(fā)揮降糖作用。
普通劑型溶出速度快,腸溶劑型胃腸道反應小,緩釋劑型服藥次數(shù)少。
起效最小量500mg/d,最佳有效量2000mg/d,最大推薦量2550mg/d。
常見不良反應為:胃腸道不適(為主)、頭痛、乏力等(多數(shù)患者可耐受)。
禁忌證:嚴重肝腎功能不全、組織缺氧疾病、嚴重感染、大手術等。
特殊人群:≥10歲兒童可用,≥65歲老年人定期監(jiān)測腎功,妊娠不推薦。
造影檢查:腎功能正常者,造影前不必停用,用對比劑后停用48~72小時,腎功能異常者。使用對比劑前后48小時都應當暫時停用。
無肝腎毒性,不增加乳酸性酸中毒風險。
藥物相互作用:經腎小管排泄的陽離子藥物(雷尼替丁、頭孢氨芐等)影響二甲雙胍分布,增加華法林抗凝效果,樹脂類藥物影響二甲雙胍吸收。
其他獲益:治療PCOS、NAFLD、保護心血管、改善血脂譜、降低腫瘤風險。
2.使用方法
只要沒有用藥禁忌,應一直保留在口服藥物治療方案中。
基本原則是小劑量起始,逐漸加量。起始時500mg/d或<1000mg/d,1-2周加到最大有效劑量2000mg/d或最大耐受劑量。
簡化方案:建議起始500mg,每天2次,如無明顯胃腸道不良反應,隨后可逐步增加至1000mg,每日2次。
二甲雙胍的血漿半衰期為5.1h,但其同時分布于紅細胞儲藏室,使得全血消除半衰期達17.6h。因此二甲雙胍1000mg,每天2次,可維持24h有效血藥濃度,進餐時或餐后立即服用。
胰島素促泌劑
1.磺脲類和格列奈類
磺脲類通過刺激胰島β細胞分泌胰島素,增加體內胰島素水平。格列奈類通過刺激胰島素早時相分泌而降低餐后血糖
2.不同血糖譜胰島素促泌劑的選藥原則
餐后血糖升高為主:宜選擇格列吡嗪、格列奈類促泌劑。
以空腹血糖升高為主:宜選擇依從性好、低血糖發(fā)生風險低的中長效磺脲類促泌劑。
餐后血糖和空腹血糖均升高者:宜選擇依從性好、低血糖發(fā)生風險低的中長效磺脲類促泌劑。
a-糖苷酶抑制劑
1.分類和作用機理
有阿卡波糖和伏格列波糖兩種,主要通過抑制碳水化合物在小腸上部的分解和吸收而延緩碳水化合物的吸收,降低餐后血糖,阿卡波糖為假性四糖,具有較強的抑制a-淀粉酶的作用。伏格列波糖主要抑制二糖苷酶(蔗糖酶、麥芽糖酶等)的活性。
2.低血糖處理
這類藥物應該小劑量起始,逐漸加量,以減少胃腸道不良反應。如果發(fā)生低血糖,需要使用葡萄糖或蜂蜜,而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。
TZDs
1.適用人群
TZDs藥物通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性來降糖。適用于2型糖尿病患者,但是對于心力衰竭、活動性肝病、嚴重骨質疏松和發(fā)生過骨折的患者禁用。
2.不良反應
主要不良反應有:輕中度水腫、體重增加、骨質疏松和心衰風險增加。
GLP-1受體激動劑和DPP-4抑制劑
1.GLP-1受體激動劑
以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌,抑制胰高血糖素分泌,并能延緩胃排空,通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。能有效降低血糖,并有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓和體重的作用。
這類藥物有艾塞那肽和利拉魯肽,一日1-2次,均需要皮下注射(國外已經有1周注射1次的周制劑上市)。
2.DPP-4抑制劑
抑制DPP-4活性,增加內源性GLP-1濃度,葡萄糖濃度依賴性的促進胰島素分泌,抑制胰高血糖素分泌。心血管安全性高,不影響體重,低血糖風險小。
胰島素
1.適用人群
1型糖尿病患者;口服藥降糖效果不佳或存在口服藥使用禁忌的2型糖尿病患者;新診斷2型糖尿病患者有明顯高血糖癥狀、發(fā)生酮癥的患者;分型鑒別困難時,可首先胰島素治療;較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后仍HbA1c>7.0%時;糖尿病病程中(包括新診斷2型糖尿病患者)出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時,可考慮啟用胰島素治療
2.主要不良反應
劑量使用不當時有低血糖風險;部分患者可出現(xiàn)水腫、屈光不正;過敏發(fā)應;注射部位可能出現(xiàn)皮下脂肪增生。
SGLT-2抑制劑
1.作用機制
抑制SGLT-2,阻斷近曲小管對葡萄糖的重吸收,增加葡萄糖在尿液中的排泄,從而降低血糖。
2.使用注意事項
1型糖尿病患者或糖尿病酮癥酸中毒不適合使用。對藥物既往有嚴重過敏史、重度腎功能損害、晚期腎病患者、透析患者禁用??山档腕w重和血壓,有心血管獲益。但是要注意泌尿生殖系統(tǒng)感染。
恩替卡韋膠囊(甘倍輕):本品適用于病毒復制活躍,血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)持續(xù)升高或肝臟組織學顯示有活動病變的慢性成人乙型肝炎的治療。 熊膽粉(華邈):清熱,平肝,明目。用于驚風抽搐,外治目赤腫痛,咽喉腫痛。
健客價: ¥7321.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥351.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥26捷諾達配合飲食和運動治療,用于經二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價: ¥328用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價: ¥56鹽酸二甲雙胍片: 1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經病變。
健客價: ¥519單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應的
健客價: ¥114配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價: ¥66用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時,瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動鍛煉降低餐時的輔助治療開始。
健客價: ¥67用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時,瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動鍛煉降低餐時血糖的輔助治療開始。
健客價: ¥77適用于2型糖尿病患者;用于運動,飲食、藥物控制不佳時,使用本藥能起到一定療效。
健客價: ¥61貝前列素鈉片:改善慢性動脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。 西洛他唑片:改善因慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動脈粥樣硬化,血栓閉塞性脈管炎,糖尿病所致肢體缺血癥,大動脈。
健客價: ¥1600用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降血糖作用,還有減輕體重的效果。對某些磺酰脲類藥物無效的患者可奏效,如與磺酰脲類降血糖藥合用有協(xié)同作用,較各自單藥治療的效果更好。
健客價: ¥15硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經病變。 磷酸西格列汀片:單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價: ¥748用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時,瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動鍛煉降低餐時血糖的輔助治療開始。
健客價: ¥48用于飲食控制和運動加服二甲雙胍或磺酰脲類藥物,未能滿意控制血糖水平的2型糖尿病患者,可做為二線治療藥物。
健客價: ¥59.58治療糖尿病多發(fā)性周圍神經病變。
健客價: ¥62芪明顆粒:益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡明目。用于2型糖尿病視網膜病變單純型,中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡瘀滯證,癥見視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復方血栓通膠囊:活血化瘀,益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網膜靜脈阻塞,癥見視力下降或視覺異常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛,癥見胸
健客價: ¥6761)本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2)對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3)本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥15捷諾達配合飲食和運動治療,用于經二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價: ¥145配合飲食控制,用于:1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價: ¥46本配合飲食和運動治療,用于二甲雙胍單藥治療達最大耐受劑量血糖仍控制不住或正在接受維格列汀與二甲雙胍聯(lián)合治療的成人2型糖尿病患者。
健客價: ¥180.5用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時對控制血糖比各自單獨使用時更能達到協(xié)同功效。
健客價: ¥29