精神分裂癥共病焦慮，怎么辦呢？

2017-09-20 來(lái)源：心領(lǐng)神薈標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：作為一種問(wèn)世時(shí)間更短的測(cè)評(píng)工具，包含22個(gè)條目的精神分裂癥焦慮評(píng)定量表（SAES）旨在測(cè)定精神分裂癥患者所表達(dá)及感知到的焦慮、軀體焦慮，以及焦慮與環(huán)境之間的相關(guān)性，但仍需在臨床及研究設(shè)置中得到進(jìn)一步評(píng)估。

　　焦慮癥狀在精神分裂癥的整個(gè)病程中均相當(dāng)常見(jiàn)，識(shí)別及處理這些焦慮癥狀則是患者獲得更佳臨床轉(zhuǎn)歸的必備條件。然而，精神分裂癥患者的焦慮癥狀及焦慮障礙常未得到識(shí)別，難以從原發(fā)病中區(qū)別出來(lái)并進(jìn)行有效的治療。

　　事實(shí)上，對(duì)于至少一半的精神分裂癥患者而言，具有臨床意義的焦慮可先于精神分裂癥發(fā)作而出現(xiàn)，與精神病發(fā)病年齡更早相關(guān)，也有可能作為精神分裂癥的核心癥狀之一，如作為繼發(fā)于被害妄想的情感癥狀。另外，急性期精神病性癥狀的嚴(yán)重程度可預(yù)測(cè)當(dāng)前焦慮的嚴(yán)重度。

　　識(shí)別共病焦慮的難點(diǎn)

　　★主流診斷系統(tǒng)中，焦慮以“焦慮障礙”為單位，而不是將焦慮癥狀作為核心癥狀群；

　　★焦慮與精神分裂癥癥狀可以重疊，難以區(qū)分；

　　★某些主流診斷系統(tǒng)的分類框架缺乏維度性，進(jìn)而難以把握跨越診斷界線的焦慮癥狀；

　　★DSM-5將強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙從焦慮障礙中分離出來(lái)，同時(shí)設(shè)立了“強(qiáng)迫癥，無(wú)自知力”這一條目，雖然反映出人們對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，但同時(shí)也使得強(qiáng)迫與妄想的鑒別更為困難。

　　流行病學(xué)

　　一項(xiàng)meta分析顯示，精神分裂癥患者共病強(qiáng)迫障礙（OCD）、社交恐怖、廣泛性焦慮障礙（GAD）、驚恐障礙的比例分別為12.1%、14.9%、10.9%和9.8%。另外，相比于住院患者，OCD、驚恐障礙和社交焦慮障礙在精神分裂癥門診患者中更為常見(jiàn)。造成這一現(xiàn)象的原因可能是，在精神病性癥狀的強(qiáng)度減弱后，焦慮問(wèn)題更容易與之區(qū)分開(kāi)來(lái)。

　　社交恐怖、驚恐發(fā)作及OCD均與精神分裂癥患病風(fēng)險(xiǎn)的顯著升高相關(guān)。共病社交焦慮障礙的精神分裂癥患者終生自殺未遂率、自殺未遂的致命性、物質(zhì)使用障礙的風(fēng)險(xiǎn)均更高，社會(huì)適應(yīng)及生活質(zhì)量更差。與對(duì)照相比，精神分裂癥患者親屬罹患驚恐障礙的風(fēng)險(xiǎn)同樣升高。

　　第二詞澳大利亞國(guó)家精神衛(wèi)生調(diào)查研究顯示，精神病篩查陽(yáng)性的個(gè)體中，有接近60%報(bào)告在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)存在焦慮癥狀，且與女性、吸煙、抑郁癥狀相關(guān)。童年期創(chuàng)傷同樣與精神分裂癥和焦慮障礙同時(shí)相關(guān)。

　　神經(jīng)生物學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)

　　針對(duì)精神分裂癥與焦慮障礙的神經(jīng)生物學(xué)及影像學(xué)研究證據(jù)主要集中于強(qiáng)迫癥狀（OCS）。5-HT2受體阻斷與精神分裂癥OCS相關(guān)；一些抗精神病藥也可導(dǎo)致OCS，尤其是氯氮平、奧氮平及利培酮，機(jī)制可能是5-HT1C、5-HT2A及5-HT2C受體拮抗，以及谷氨酸能傳遞異常及多巴胺能脫抑制。

　　與單獨(dú)罹患OCD或精神分裂癥的患者相比，重疊組具有特定的神經(jīng)解剖學(xué)異常。相比于單獨(dú)罹患精神分裂癥的患者及對(duì)照，兒童起病的精神分裂癥共病OCS患者海馬體積下降；疾病病程與額葉大小之間的相關(guān)性僅見(jiàn)于共病患者。功能磁共振顯示，對(duì)于精神分裂癥共病OCS患者，左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)活動(dòng)水平與OCS嚴(yán)重度之間呈負(fù)相關(guān)。

　　精神分裂癥共病焦慮的評(píng)定

　　各種測(cè)定精神分裂癥共病焦慮的工具臨床效用差異較大。一項(xiàng)針對(duì)Mini國(guó)際神經(jīng)精神訪談（MINI）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）、漢密爾頓焦慮量表（HARS）、Spielberger焦慮問(wèn)卷及SteinGAD量表的比較顯示，在精神分裂癥患者中，MINI與焦慮診斷的一致性較低。SteinGAD量表具有最高的內(nèi)部一致性，隨后是HARS。

　　作為一種問(wèn)世時(shí)間更短的測(cè)評(píng)工具，包含22個(gè)條目的精神分裂癥焦慮評(píng)定量表（SAES）旨在測(cè)定精神分裂癥患者所表達(dá)及感知到的焦慮、軀體焦慮，以及焦慮與環(huán)境之間的相關(guān)性，但仍需在臨床及研究設(shè)置中得到進(jìn)一步評(píng)估。

　　精神分裂癥共病焦慮的管理

　　對(duì)于所有同時(shí)存在精神分裂癥及焦慮癥狀的患者而言，全面評(píng)估是有必要的，包括：

　　★精神病性癥狀與焦慮癥狀之間的時(shí)間相關(guān)性；

　　★發(fā)育、家庭、一般軀體狀況、物質(zhì)使用情況及家族史；

　　★患者個(gè)人的康復(fù)目標(biāo)。

　　縱向精神狀態(tài)檢查是必需的，而針對(duì)物質(zhì)使用、內(nèi)分泌及其他軀體問(wèn)題的針對(duì)性檢查同樣較為重要，因?yàn)檫@些因素可能直接導(dǎo)致焦慮癥狀，或與之相關(guān)。所有病例均需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。另外，某些抗精神病藥可能參與精神分裂癥患者強(qiáng)迫癥狀（OCS）的發(fā)生及惡化，以及靜坐不能，而后者可能被解讀為焦慮。

　　除了加拿大臨床實(shí)踐指南——精神分裂癥社會(huì)心理干預(yù)治療中效力較弱的證據(jù)外，目前尚無(wú)專門針對(duì)精神分裂癥患者焦慮癥狀/焦慮障礙的治療指南。該指南推薦使用認(rèn)知行為治療（CBT）治療共病焦慮癥狀，可能是正念療法；使用抗精神病藥治療繼發(fā)于核心精神病性癥狀的焦慮；在權(quán)衡利弊后聯(lián)用SSRIs。

　　盡管有一些個(gè)案報(bào)告及開(kāi)放標(biāo)簽研究顯示，CBT有助于精神分裂癥焦慮癥狀及共病驚恐障礙的改善，也有一些更為強(qiáng)力的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，該療法對(duì)共病社交焦慮有益；然而，一項(xiàng)Cochrane綜述顯示，CBT與其他療法相比并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。

　　精神分裂癥共病焦慮癥狀/障礙的藥物治療主要涉及SSRIs；然而，這一療法的證據(jù)局限于開(kāi)放標(biāo)簽及短期研究。例如，一項(xiàng)為期12周的研究中，艾司西酞普蘭20mg/d與現(xiàn)有抗精神病藥聯(lián)合，治療精神分裂癥共病OCD；一項(xiàng)為期2個(gè)月的針對(duì)門診患者的研究中，現(xiàn)有抗精神病藥換用最高劑量30mg/d的阿立哌唑，以改善共病的社交焦慮；開(kāi)放標(biāo)簽支持聯(lián)用氟伏沙明治療共病OCD的療效及耐受性。然而，氟伏沙明對(duì)于使用氯氮平的患者而言可能比較麻煩，因?yàn)槁鹊降难帩舛瓤赡苡捎诼?lián)用而升高。

　　至于苯二氮?類藥物，一項(xiàng)Cochrane綜述提示，此類藥物并未顯示出針對(duì)精神分裂癥患者的獲益。

　　盡管系統(tǒng)綜述顯示，漸進(jìn)式肌肉放松對(duì)精神分裂癥患者的總體精神病理學(xué)并無(wú)顯著影響，該手段或可作為聯(lián)合療法減輕焦慮狀態(tài)。另外，非隨機(jī)先導(dǎo)研究中，團(tuán)體正念療法有助于緩解精神分裂癥的負(fù)性情緒狀態(tài)。

　　結(jié)語(yǔ)

　　焦慮在精神分裂癥患者中較為常見(jiàn)，但常常未得到識(shí)別，人們對(duì)其臨床意義也存在誤解。目前，針對(duì)精神分裂癥患者共病焦慮癥狀及障礙的治療指南非常有限。除CBT之外，初步證據(jù)顯示，SSRIs、正念療法及漸進(jìn)式肌肉放松可能有效。人們?nèi)孕栝_(kāi)展進(jìn)一步的研究，以促成治療指南的形成。

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