甲狀腺疾病是臨床常見病和多發(fā)病，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，近年來我國的甲狀腺疾病發(fā)生率呈現(xiàn)快速上升趨勢。在近日舉辦的“第十屆全國臨床實(shí)驗(yàn)室管理學(xué)術(shù)會議（2018NCCLab）”上，上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科林勇教授和上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科陸漢魁教授從臨床結(jié)合檢驗(yàn)的角度，圍繞甲狀腺血清標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室檢測與臨床解讀，進(jìn)行了深入探討與分享。

林勇教授指出：“甲狀腺疾病是一種相對簡單而又復(fù)雜的疾病，非常依賴實(shí)驗(yàn)室檢測。主要由于甲狀腺疾病疑難情況較少，各類指標(biāo)都有明確的定義，臨床應(yīng)用時(shí)間較長，診療模式相對成熟。但同時(shí)，甲狀腺檢測的指標(biāo)多，相互之間有交叉，不同檢測結(jié)果差異大。因此，如何加強(qiáng)臨床和實(shí)驗(yàn)室的溝通與交流，如何動(dòng)態(tài)系統(tǒng)地解讀檢測指標(biāo)，如何正確處理不同檢測平臺的差異以及干擾因素的影響，都是目前甲狀腺疾病診療過程中亟待進(jìn)一步解決的問題。”

上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科林勇教授

加強(qiáng)臨床與實(shí)驗(yàn)室溝通，

科學(xué)應(yīng)用血清標(biāo)志物

甲狀腺功能紊亂或激素分泌異常可引起人體神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)出現(xiàn)異常癥狀，甚至可以危及生命。早檢測、早診斷，有助于甲狀腺功能紊亂的及時(shí)評估及治療。隨著血清學(xué)檢測性能的不斷提升，血清標(biāo)志物檢測在甲狀腺疾病診療中的應(yīng)用價(jià)值日益凸顯。

現(xiàn)階段常見的甲狀腺疾病檢查指標(biāo)主要包括：甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、促甲狀腺激素（TSH）等功能指標(biāo)及甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、TSH受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、降鈣素（Ctn）等蛋白和自身免疫指標(biāo)。

TRAb、TPOAb、TgAb是目前明確的甲狀腺自身免疫抗體。甲狀腺過氧化物酶（TPO）是甲狀腺激素合成過程中的關(guān)鍵酶，其抗體——TPOAb由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，與甲狀腺組織免疫性損傷密切相關(guān)，一定程度上代表甲狀腺自身免疫障礙。

“值得注意的是，TPOAb也是妊娠期間的甲狀腺功能紊亂和產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素，具有重要臨床價(jià)值。”陸漢魁教授強(qiáng)調(diào)，“根據(jù)Negro等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，TPOAb陽性孕婦如果不進(jìn)行治療，TSH水平會隨著妊娠的進(jìn)展而逐漸增高；而接受L-T4治療，TSH水平可快速回歸正常水平。研究結(jié)束時(shí)，TPOAb陽性未治療的婦女中僅19%在分娩時(shí)TSH水平正常?？傮w來說，TPOAb陽性患者在妊娠前三個(gè)月，殘留的甲狀腺功能仍然可以滿足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病態(tài)的甲狀腺可能出現(xiàn)亞臨床甲減或者臨床甲減。”

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科陸漢魁教授

此外，在臨床應(yīng)用中，TPOAb和TgAb的聯(lián)合檢測是診斷自身免疫甲狀腺疾病的主要依據(jù)，并可應(yīng)用于甲狀腺炎的診斷、鑒別診斷、療效檢測、預(yù)后評估，甲狀腺癌的診斷和監(jiān)測，以及孕期和產(chǎn)后甲狀腺炎的篩選。

對此，陸漢魁教授指出：“甲狀腺實(shí)驗(yàn)室檢測的指標(biāo)多，個(gè)體差異大，不同檢測結(jié)果差異大，臨床應(yīng)用問題也較多。因此必須加強(qiáng)臨床與實(shí)驗(yàn)室的溝通，科學(xué)應(yīng)用血清標(biāo)志物，以期更好地滿足對于患者診療的全面性及個(gè)體化進(jìn)程分析。”

動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清標(biāo)志物，

實(shí)現(xiàn)臨床獲益最大化

根據(jù)臨床分型，甲狀腺癌主要包括乳頭狀甲狀腺癌（PTC）、濾泡狀甲狀腺癌（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）和未分化型甲狀腺癌（UTC）。其中，PTC占85%-90%，F(xiàn)TC約占10%，二者統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（DTC）。DTC約占甲狀腺癌的90%，預(yù)后相對良好，但初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。所以，DTC的術(shù)后評估與隨訪至關(guān)重要。

Tg是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的一種同源二聚體糖蛋白復(fù)合物，僅在正常的甲狀腺細(xì)胞和DTC細(xì)胞中產(chǎn)生，在血清、甲狀腺囊液、細(xì)針穿刺組織中均可檢測到。作為一種激素原，Tg是甲狀腺組織特有的生物標(biāo)志物和DTC最關(guān)鍵的血清學(xué)指標(biāo)。甲狀腺濾泡破壞、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等甲狀腺良性疾病以及DTC都可能導(dǎo)致血清Tg升高。尤其當(dāng)正常甲狀腺被全部清除（清甲）后，Tg的唯一來源是DTC細(xì)胞活動(dòng)釋放。因此，臨床上將Tg作為DTC手術(shù)后和清甲治療后的主要判斷指標(biāo)，是隨訪監(jiān)測DTC轉(zhuǎn)移、預(yù)測DTC復(fù)發(fā)、選擇后續(xù)治療、療效判斷及預(yù)后評估的重要參考。

值得注意的是，10%-25%的人群血液內(nèi)存有不同程度的TgAb陽性表達(dá)，是目前干擾血清Tg檢測的準(zhǔn)確性的主要因素。因此對患者檢測血清Tg時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢測TgAb。根據(jù)最新發(fā)布的《甲狀腺癌血清標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家共識（2017版）》，DTC全甲狀腺切除術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢測Tg與TgAb，且選擇同一廠商的Tg和TgAb檢測試劑以確保檢測結(jié)果的可比性，對動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行持續(xù)評估，指導(dǎo)DTC隨訪方案及治療決策的調(diào)整。

此外，美國甲狀腺協(xié)會（ATA）2015年發(fā)布的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南》同樣推薦在患者最初隨訪過程中，應(yīng)每6-12月檢測血清Tg，高危型患者監(jiān)測應(yīng)更為頻繁；甲狀腺激素替代治療患者應(yīng)至少每隔12個(gè)月檢測Tg血清水平；在隨訪中每次測定Tg時(shí)應(yīng)同時(shí)定量測定TgAb，且應(yīng)在同樣的實(shí)驗(yàn)室、采用同種方法測定。

陸漢魁教授表示：“臨床實(shí)踐中，必須深化抗體指標(biāo)的認(rèn)識，每個(gè)患者指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化是治療監(jiān)測和療效判斷的主要依據(jù)，比如DTC患者需要長期動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清Tg和TgAb。但由于目前不同診斷試劑平臺檢測下限、靈敏度、穩(wěn)定性、檢測范圍差異較大，檢出的結(jié)果并不一致，可能影響臨床的準(zhǔn)確判斷，建議使用同一廠商的檢測試劑，以更好地實(shí)現(xiàn)臨床獲益最大化。”

循序漸進(jìn)排除干擾，

確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性

臨床應(yīng)用過程中，包括TSH在內(nèi)的多種甲狀腺血清功能指標(biāo)在大多數(shù)情況下都能得到準(zhǔn)確的檢測結(jié)果、滿足臨床需求。但需要注意的是，藥物的干擾、垂體慢反應(yīng)的影響、垂體其他激素的干擾、孕期、檢測試劑、檢測設(shè)備的穩(wěn)定性及人為誤差都是影響檢測結(jié)果準(zhǔn)確性的因素。

“當(dāng)遇到可疑或不一致的結(jié)果時(shí)，需要進(jìn)行循序漸進(jìn)、多步驟地排除各種干擾因素。”陸漢魁教授指出，“近期生物素對免疫檢測，特別是甲狀腺檢測的干擾和影響也引起了廣泛重視。實(shí)際上除了藥物，生物素在食物中同樣常見，大多數(shù)檢測平臺也都考慮到了此類干擾風(fēng)險(xiǎn)，因此小劑量的生物素對檢測影響不大。未來研究重點(diǎn)可能將集中在生物素干擾甲狀腺檢測的具體原因和機(jī)制探索方面，包括生物素累積達(dá)到多少的上限才會產(chǎn)生干擾。臨床醫(yī)生對于某些特殊人群，如服用大量維生素B7治療多發(fā)性硬化癥的患者，需要仔細(xì)詢問和鑒別，確保在最后一次生物素給藥后至少8小時(shí)后再進(jìn)行檢測取樣。”

為了滿足臨床日益增加的檢測需求，作為全球體外診斷領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者，羅氏診斷目前能夠提供全面的甲狀腺實(shí)驗(yàn)室檢測方案，覆蓋功能指標(biāo)：TSH、FT3、FT4、TT3、TT4T-Uptake（甲狀腺素結(jié)合力檢測），抗體指標(biāo)：TRAb、TPOAb、TgAb以及腫瘤相關(guān)檢測：高敏二代Tg、Ctn（降鈣素），具有更高靈敏度，更強(qiáng)抗干擾能力和更好的穩(wěn)定性，有助于進(jìn)一步提高診斷特異性，客觀精準(zhǔn)反映病程，為臨床提供更高參考價(jià)值的檢測結(jié)果，全面優(yōu)化甲狀腺疾病的臨床診療。