6月29日~7月1日，由中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會主辦的第十四屆全國呼吸系統(tǒng)感染學(xué)術(shù)會議在素有“東南山水甲天下”之美譽(yù)的溫州召開。

大會主席、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院瞿介明教授在開幕式上表示，全國呼吸系統(tǒng)感染學(xué)術(shù)會議在劉又寧教授、何禮賢教授兩位顧問的指導(dǎo)下，長期以來堅(jiān)持傳承和發(fā)展會議的品牌和傳統(tǒng)，本屆大會參會人數(shù)更是創(chuàng)下新高。會議內(nèi)容包括會前會HAP/VAP指南推廣、耐藥菌的現(xiàn)狀和應(yīng)對策略、呼吸道感染病原學(xué)的診斷、支氣管擴(kuò)張論壇、呼吸感染領(lǐng)域的熱點(diǎn)與進(jìn)展、感染疑難病例討論等，旨在搭建呼吸系統(tǒng)感染的學(xué)術(shù)交流平臺，從而提高我國肺部感染的診治水平。溫州醫(yī)科大學(xué)校長李校堃教授出席開幕式并致辭，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳成水教授主持開幕式。

大會報(bào)告

新發(fā)現(xiàn)：肺癌患者下呼吸道菌群多樣性降低

瞿介明教授從正常下呼吸道微生物、不同呼吸系統(tǒng)疾病與下呼吸道微生物組、肺癌與下呼吸道微生物及相關(guān)研究等方面對下呼吸道微生物組與呼吸疾病進(jìn)行了介紹。

瞿教授指出，過去由于傳統(tǒng)培養(yǎng)技術(shù)的限制，認(rèn)為健康人下呼吸道是無菌的。然而，隨著研究技術(shù)的發(fā)展特別是二代基因測序技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)，健康人體下呼吸道中亦存在大量微生物，且下呼吸道中的細(xì)菌類群通常也表現(xiàn)在口腔中。其中，健康人下呼吸道的五大優(yōu)勢菌門主要包括：厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門、放線菌門及梭桿菌門。

大量研究發(fā)現(xiàn)，呼吸道微生態(tài)與各種呼吸道疾病密切相關(guān),并提示呼吸道菌群在呼吸道疾病的發(fā)病機(jī)制和治療方法研究上有重要作用。在肺癌與下呼吸道微生物方面，瞿教授介紹，國外Hosgood等人的研究表明，肺菌群多樣性受多種環(huán)境因素影響，包括空氣質(zhì)量、人口密度、吸煙史及慢性支氣管炎病史等。棲熱菌屬在肺癌晚期患者中含量較高，而軍團(tuán)菌屬則在發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中含量高。值得關(guān)注的是，與腫瘤周圍正常組織相比，患癌部位菌群多樣性減低。

而國內(nèi)瞿介明教授等人的對灌洗和涮刷兩種采樣方法進(jìn)行比較研究及對上、下呼吸道樣本菌群構(gòu)成的異同進(jìn)行比較研究結(jié)果顯示，肺癌患者和對照者下呼吸道均存在菌群定值，菌門構(gòu)成類似。肺癌患者下呼吸道菌群多樣性、菌群結(jié)構(gòu)及某些關(guān)鍵菌屬與對照組有顯著差異。其中，鏈球菌屬在肺癌患者中顯著富集，與肺癌具有一定的相關(guān)性。

新思路：利用細(xì)菌群體感應(yīng)治療慢性感染

細(xì)菌群體感應(yīng)研究的奠基人和領(lǐng)導(dǎo)者、美國華盛頓大學(xué)微生物系E.PeterGreenberg教授對銅綠假單胞菌的社會學(xué)進(jìn)化及重要分子機(jī)制的進(jìn)展進(jìn)行了介紹。

Greenberg教授指出，“細(xì)菌的群體感應(yīng)是一門既關(guān)于基礎(chǔ)科學(xué)的，也涉及應(yīng)用科學(xué)的新學(xué)科。研究細(xì)菌群體感應(yīng)，可以幫助我們更深刻地了解細(xì)菌，進(jìn)而開發(fā)治療細(xì)菌感染的新藥物。”

銅綠假單胞菌是一種條件性致病菌，它通過兩個(gè)群體感應(yīng)信號LasR和RhlR進(jìn)行細(xì)菌間的通訊交流。其中LasR是銅綠假單胞菌群體感應(yīng)的主要調(diào)控者，RhlR依賴于LasR的表達(dá)。所以LasR-LasI通過調(diào)控RhlR-RhlI，處在群體感應(yīng)級聯(lián)信號反應(yīng)的頂端。

在Greenberg教授的研究中，他發(fā)現(xiàn)在某些特異性感染中經(jīng)常出現(xiàn)LasR突變體。它們不分擔(dān)細(xì)菌生產(chǎn)成本（如分泌蛋白酶和抗生素），卻共享了群體利益，被稱為欺騙子。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，在沒有腺苷的酪蛋白培養(yǎng)基中，合作子（為其他細(xì)菌個(gè)體提供有利條件）和欺騙子之間能達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的平衡狀態(tài)。Greenberg教授在進(jìn)一步研究中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌合作子可以通過LasR-I到RhlR-I級聯(lián)系統(tǒng)，抑制群體中的欺騙子。

為什么某些持續(xù)性感染中會出現(xiàn)銅綠假單胞菌的LasR突變體？其機(jī)制可能是群體欺騙，生長優(yōu)勢或免疫逃逸，而這些過程大多涉及到群體感應(yīng)。深入研究細(xì)菌群體反應(yīng)和群體監(jiān)管機(jī)制，未來有望通過誘導(dǎo)細(xì)菌群體損害/崩潰來解決細(xì)菌慢性感染問題。

專題報(bào)告

細(xì)菌耐藥不僅是醫(yī)學(xué)問題

還是政治經(jīng)濟(jì)問題

廣州呼吸健康研究院卓超教授對中國細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)進(jìn)行了介紹。他強(qiáng)調(diào)，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。如今，細(xì)菌耐藥問題已經(jīng)從衛(wèi)生領(lǐng)域擴(kuò)大到了政治、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。如果不及時(shí)采取行動加以控制，可能使人類再次面臨感染性疾病的威脅，給人類健康造成巨大風(fēng)險(xiǎn)。

卓超教授通過引用研究數(shù)據(jù)介紹致病菌的耐藥趨勢。值得關(guān)注的是，近年來HAP/VAP致病菌耐藥率呈增加勢頭。鮑曼不動桿菌在耐藥上升時(shí)，毒力也明顯增加。

“感控不到位是導(dǎo)致耐藥菌驟然升高的主要原因。”卓教授說。在抗菌藥合理應(yīng)用及管理方面，頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并在2015年進(jìn)行了更新；制定多部感染診治相關(guān)指南及共識；出版了《中國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀》；建立了抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥評價(jià)專家委員會等?？傮w來說，我國的抗菌藥物使用量有所下降，但仍存在很多不足之處。

在抗菌藥最優(yōu)化使用、抗菌藥物科學(xué)化管理團(tuán)隊(duì)及兒童人群合理用藥的履行等方面有待進(jìn)一步完善和提高。

CRKP感染的臨床威脅與應(yīng)對

北京大學(xué)第三醫(yī)院賀蓓教授指出，長期廣譜抗菌藥物應(yīng)用是耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）產(chǎn)生的重要原因。賀蓓教授表示，CHINET2017數(shù)據(jù)顯示，我國曾有暴發(fā)，其流行株為ST11，而美國的流行株為ST258。高毒力肺炎克雷伯菌（HvKP）是近年來才逐漸引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，其在東南亞最為流行。HvKP具有強(qiáng)致病力，多為社區(qū)獲得，也可引起院內(nèi)感染，常形成遷徙性膿腫，多見于肝膿腫、敗血癥、腦膜炎、眼內(nèi)炎，肺部感染少見，一般對多數(shù)抗菌藥物敏感。

國內(nèi)一項(xiàng)研究表明（數(shù)據(jù)待發(fā)布），耐藥菌感染常見于：老年、3個(gè)月內(nèi)住院、有氣管切開或插管、留置胃管、抗菌藥物暴露史、曾分離出多重耐藥革蘭陰性桿菌；但與非耐藥菌感染組相比，死亡率有增加趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在CRKP的治療方面，CRKP多選擇聯(lián)合治療。賀蓓教授建議，當(dāng)碳青霉烯類MIC為4~16mg/L，可采用聯(lián)合用藥或增加給藥次數(shù)或劑量，延長滴注時(shí)間。當(dāng)碳青霉烯類MIC>16mg/L時(shí)，應(yīng)避免使用。

HAP/VAP指南推廣

《2018中國HAP/VAP診斷和治療指南》溫州站巡講

開創(chuàng)我國HAP/VAP規(guī)范化診療的新時(shí)代

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是我國最常見的醫(yī)院獲得性感染，診療困難，病死率高。1999年，我國發(fā)表“HAP診斷和治療指南（草案）”迄今已近20年，隨著相關(guān)研究的日益深入，HAP/VAP的定義在發(fā)生變化，流行病學(xué)、病原學(xué)、臨床診療等方面也積累了大量新的研究成果，特別是我國自己的研究證據(jù)日漸增多。在此背景下，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)感染學(xué)組組織修訂了《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》（2018年版）。為加速推動指南落地、更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，新版指南將在全國范圍內(nèi)開展巡講。

6月29日，新版指南溫州站巡講會在此次會議期間召開。指南修訂顧問、解放軍總醫(yī)院劉又寧教授出席巡講會并作開幕式致辭。指南總執(zhí)筆人、解放軍東部戰(zhàn)區(qū)南京總醫(yī)院施毅教授代表指南總負(fù)責(zé)人、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會候任主任委員、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院瞿介明教授對指南的更新要點(diǎn)進(jìn)行了全面的介紹和梳理，對指南精華進(jìn)行了高度概括。指南各個(gè)部分的執(zhí)筆人中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院張?zhí)焱薪淌?、廣州呼吸健康研究所卓超教授、廣州呼吸健康研究所葉楓教授、施毅教授、四川大學(xué)華西醫(yī)院范紅教授、海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院黃怡教授、中國人民解放軍總醫(yī)院佘丹陽教授分別介紹了我國HAP/VAP現(xiàn)狀，相關(guān)致病菌的耐藥現(xiàn)狀，診斷和鑒別診斷，經(jīng)驗(yàn)性治療，目標(biāo)性治療，預(yù)防以及相關(guān)概念和特殊人群的管理。最后，由施毅教授對巡講會議作總結(jié)。

新版指南十大要點(diǎn)

01采用具有不同含義的HAP/VAP新定義。認(rèn)為VAP是HAP的特殊類型；同時(shí)，不再特別強(qiáng)調(diào)區(qū)分早發(fā)性還是晚發(fā)性HAP/VAP，也不將醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）、呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎（VAT）作為獨(dú)立的疾病類型。

02診斷采納普遍應(yīng)用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。但在病原學(xué)診斷中，強(qiáng)調(diào)了通常可以通過非侵入性方法獲得呼吸道標(biāo)本進(jìn)行檢測，除非經(jīng)驗(yàn)性治療無效、疑似特殊病原菌感染或常規(guī)方法無法明確致病菌時(shí)，再通過侵入性方法采集標(biāo)本。對于VAP患者，應(yīng)力爭通過侵入性方法采集標(biāo)本，以明確病原菌。

03危重患者的標(biāo)準(zhǔn)更加具體化。明確了危重癥標(biāo)準(zhǔn)以及如何通過評分來輔助判斷病情的嚴(yán)重度。

04耐藥危險(xiǎn)因素的判斷更適合我國國情。分等級分別給出HAP/VAP的細(xì)菌耐藥確定的危險(xiǎn)因素和可能的危險(xiǎn)因素，以及特殊耐藥菌相對特異的危險(xiǎn)因素。

05用線路圖的形式明確提出了HAP/VAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的策略，并用表格形式給出了可供選擇的抗菌藥物，實(shí)用而具體。

06首次提出了臨床診療思路，共分為4步:（1）盡早確定HAP/VAP臨床診斷，評估病情的嚴(yán)重程度、可能的病原菌及其耐藥危險(xiǎn)因素；（2）盡快采集臨床標(biāo)本后，及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；（3）48～72h后對病情進(jìn)行再評估，并按不同情況分別處理；（4）持續(xù)動態(tài)監(jiān)測病情。

07提倡目標(biāo)性治療。對已經(jīng)明確的感染病原菌，用表格的方式給出了抗感染藥物的選擇方案，并分別對不同耐藥狀況列出了可供治療的藥物，同時(shí)給出了藥物選擇的推薦意見。

08給出了聯(lián)合吸入性抗菌藥物治療的明確指征、適合的藥物和實(shí)施方法，以及注意事項(xiàng)，期望指導(dǎo)吸入治療的規(guī)范化。

09特別增加了預(yù)防部分，希望臨床工作者能夠重視預(yù)防，減少HAP/VAP的發(fā)生。

10對目前存在爭議的一些問題以及免疫抑制宿主相關(guān)感染問題在附件中進(jìn)行了簡要的闡述。

專題報(bào)告

HAP/VAPVSSEPSIS：

剖因析果合理治療

施毅教授從定義的演變歷程，相互間關(guān)系，臨床特征，對致病菌耐藥性的影響，以及對治療影響等方面對HAP/VAP和SEPSIS做了介紹，并明確了其對呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科建立的意義。

施毅教授指出，臨床醫(yī)師不僅應(yīng)當(dāng)熟悉HAP/VAP，更要對SEPSIS有深入的了解。就定義演變而言，美國指南認(rèn)為HAP和VAP分屬于兩個(gè)不同的群體，而中國、歐洲等則認(rèn)為VAP是HAP的一種特殊類型。SEPSIS的定義發(fā)展到現(xiàn)在，其關(guān)鍵在于感染及由感染導(dǎo)致的器官功能衰竭，嚴(yán)重時(shí)可致膿毒性休克。

HAP/VAP與SEPSIS互為因果，關(guān)系密切。一方面，HAP/VAP是SEPSIS的主要感染來源，其中HAP是主要類型。有研究表明，約38%的HAP患者在75h內(nèi)可進(jìn)展為膿毒性休克。由HAP/VAP所致的SEPSIS患者，其生活質(zhì)量明顯差于腹腔感染所致SEPSIS患者，死亡率顯著增高，發(fā)生急性肺損傷的比例也增大。

另一方面，SEPSIS患者也容易發(fā)生HAP。SEPSIS對HAP/VAP致病菌耐藥性也有影響，歐洲指南中就指出SEPSIS休克會導(dǎo)致耐藥高風(fēng)險(xiǎn)，而據(jù)我國CNINET2017數(shù)據(jù)，碳青霉烯類的耐藥率已超過了20%。不僅如此，在HAP/VAP治療上，SEPSIS是覆蓋治療，如HAP覆蓋MRSA的指征之一，亦是考慮銅綠假單胞菌聯(lián)合用藥或單用藥的一項(xiàng)依據(jù)。由于SEPSIS會影響血藥濃度，增加清除率和分布容積，故SEPSIS患者在用藥上也要另做考慮。

在診斷HAP/VAP后，是否存在SEPSIS，將決定疾病的嚴(yán)重程度、致病菌耐藥性的判斷和治療方案的確定，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分了解、掌握HAP/VAP和SEPSIS，只有這樣才能建立真正意義上的呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。

明確病原學(xué)診斷：患者相信醫(yī)師自信

中日友好醫(yī)院曹彬教授指出，由于老齡化和免疫缺陷人群增加，細(xì)菌耐藥，下呼吸道感染診治愈發(fā)困難，在此背景下，病原學(xué)檢查仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對于制定治療方案，改善預(yù)后仍有著十分重要的意義。其中，制作合格的下呼吸道標(biāo)本是最基本最重要的一步。研究顯示，通過完善細(xì)節(jié)和技術(shù)，高質(zhì)量標(biāo)本比例可達(dá)71%。

“病原學(xué)診斷以傳統(tǒng)檢測為基礎(chǔ)，分子診斷是未來的方向。”曹彬教授說，傳統(tǒng)的革蘭染色顯微鏡下鏡檢仍有較大診斷價(jià)值，不可忽視。金黃色葡萄球菌肺炎，吸入性肺炎等通過此方法可得到確診。

另外，新興的病原學(xué)檢查技術(shù)正發(fā)揮著越來越重要的作用。支氣管肺泡灌洗液（BALF）直接涂片墨汁染色可用于確診隱球菌感染、誘導(dǎo)痰直接涂片六胺銀染色可鑒別人肺孢子菌、分枝桿菌液體培養(yǎng)則是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。對于臨床醫(yī)生較頭疼的區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌，傳統(tǒng)熒光定量PCR，基因芯片法等則能很好解決。三代測序技術(shù)能對呼吸道病原進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。

病原學(xué)檢查是避免下呼吸道感染漏診的有效方法，并能及時(shí)糾正不合理用藥。曹教授指出，“我們必須堅(jiān)持自己對病原學(xué)檢查結(jié)果的判斷，有足夠的自信。對結(jié)果猶豫不定會使得治療方案頻繁變動，反而加重患者病情，同時(shí)還會讓患者也不易理解而影響醫(yī)患關(guān)系。”