傳染性單核細(xì)胞增多癥（簡稱傳單），是一種由EB病毒感染引發(fā)的淋巴細(xì)胞增生性感傳染病，主要侵犯兒童和青少年。

臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和血中淋巴細(xì)胞增多并鏡檢發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞為主要特征。

傳染源是隱性感染者和病人，由于EB病毒大量存在于唾液腺及唾液中，因此主要傳播途徑是口-口傳播，而青年人感染本病的主要渠道則是接吻。

EB病毒進(jìn)入易感者口腔后，會(huì)立即侵犯扁桃體中B淋巴細(xì)胞并在細(xì)胞中復(fù)制，導(dǎo)致滲出性咽扁桃體炎和咽喉痛，同時(shí)局部淋巴管受累、淋巴結(jié)腫大。此后通過病毒血癥再感染其他部位的B淋巴細(xì)胞（特別是在富含淋巴細(xì)胞和肝脾），引起肝脾腫大。

4.傳單如何治療？

本病的治療主要是抗病毒治療，常用藥物有：更昔洛韋、磷霉素。本病有自限性，預(yù)后大多良好，不過在急性期病人需要行呼吸道隔離。

如患者出現(xiàn)高熱可選用糖皮質(zhì)激素對(duì)癥處理；靜脈注射丙種球蛋白可使臨床癥狀改善、病程縮短。

咽痛VS甲狀腺區(qū)輕壓痛

1.簡要病史

患者，男性，33歲，以「反復(fù)發(fā)熱、乏力、咽痛一月余」為主訴就診，頭孢治療效果不理想。

查體：咽不紅，雙扁輕度腫大，表面無膿點(diǎn)；雙側(cè)鎖骨上和頸部淋巴結(jié)腫大；頸部甲狀腺區(qū)輕壓痛。甲狀腺超聲示甲狀腺形態(tài)飽滿伴片狀回聲偏低。

血常規(guī)：白細(xì)胞10.9x109/L,中性69.9%，CRP128mg/L；血沉85mm/h。

甲狀腺功能：T4～116μg/L（45～109）、FT3～8.98pmol/L（3.5～6.5）、FT4～27.58pmol/L（11.5～22.7）、TSH0.043mIU/L（0.35～5.5）。

2.診斷與分析

診斷為亞急性甲狀腺炎，予以「塞來昔布」治療后，癥狀有所改善。

亞甲炎起病前患者常有上呼吸道感染，通常是病毒感染后1～3周發(fā)病起病多急驟，呈發(fā)熱，伴怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無力和食欲不振。

最為特征性的表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛。常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛加重。

甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開始，以后擴(kuò)大或轉(zhuǎn)移到另一葉，或始終限于一葉。病變腺體腫大，堅(jiān)硬，壓痛顯著，但扁桃體通常無異常。

病變廣泛時(shí)，泡內(nèi)甲狀腺激素以及非激素碘化蛋白質(zhì)一時(shí)性大量釋放入血，因而除感染的一般表現(xiàn)外，尚可伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的常見表現(xiàn)。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞正?；蚱撸t細(xì)胞沉降率增速，常>50mm/h，血清T3、T4、FT3與FT4濃度升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺掃描可見甲狀腺腫大，但圖像顯影不均勻或殘缺。

3.亞甲炎如何治療？

治療上主要是對(duì)癥處理為主，可予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。

如果患者全身癥狀較重有持續(xù)高熱、甲狀腺腫大壓痛明顯者可采用強(qiáng)的松20～40mg/d，用藥1～2周后逐漸減量，療程1～2月。

咽痛VS抗菌無效，激素敏感

1.簡要病史

患者，女性，70歲。因「咽痛伴發(fā)熱10天」為主訴入院。10天前受涼后咽痛，伴發(fā)熱、咳嗽，自行服用感冒藥無改善，6天前就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)「白細(xì)胞26.7x109/L」。

查體：右側(cè)咽峽弓變直以及懸雍垂偏曲和水腫，扁桃體腫脹明顯，右側(cè)扁桃體內(nèi)隱窩潰瘍，整個(gè)鼻咽部黏膜充血狀態(tài)。雙側(cè)頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地中等可移動(dòng)、無壓痛。

入院后給予頭孢哌酮舒巴坦3.0bid聯(lián)合左氧氟沙星0.5gqd治療3天后，癥狀無改善，后為緩解咽痛予以地塞米松治療后咽痛好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常。

2.循證不易

此類患者，單看扁桃體形態(tài)改變與細(xì)菌性扁桃體炎很相似，但抗菌治療效果差而對(duì)激素治療敏感。

另外，患者的全身癥狀（如發(fā)熱、貧血）明顯，查體可以發(fā)現(xiàn)多處淺表淋巴結(jié)腫大。

行鎖骨上淋巴結(jié)穿刺后，示血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤。

最終診斷：扁桃體惡性淋巴瘤。

咽痛VS發(fā)熱咽痛、退熱不痛

1.一波三折的病史

患者，女性，56歲，因「咽痛、發(fā)熱一周」入院。一周前出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38°C），伴有咽痛、全身乏力，發(fā)熱時(shí)伴有關(guān)節(jié)和肌肉酸痛；無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咯痰。

查體：左側(cè)扁桃體II度腫大，表面無膿點(diǎn)；頸部和腋窩淋巴結(jié)腫大，心肺體征陰性，腹平軟，無壓痛。血常規(guī)示：白細(xì)胞8.1x109/L。

入院診斷為「急性扁桃體炎」給予了「頭孢曲松+阿奇霉素」治療3天，仍持續(xù)發(fā)熱（38～39°C）。

復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞11.6x109/L，血沉74mm/h，降鈣素原（PCT）正常，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）增高（積分384，陽性率98%），血培養(yǎng)結(jié)果陰性。

腫瘤指標(biāo)：除鐵蛋白一項(xiàng)異常增高（4380μg/L）外，其他均正常；自身抗體、類風(fēng)濕因子和血管炎抗體正常。

輔助檢查：B超（肝膽胰脾、泌尿系、甲狀腺）、心超均正常，PET檢查結(jié)果是左鎖骨區(qū)、肝區(qū)和腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)增大伴FDG代謝略增高。

后治療調(diào)為左氧氟沙星聯(lián)合頭孢吡肟抗感染3天，體溫還波動(dòng)在37～39°C之間。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)12.4x109/L。

2.讓人意外的診斷

根據(jù)臨床結(jié)果，判斷為成人斯蒂爾病。

停用抗菌藥并給予糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍針80mg/d）治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

成人斯蒂爾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：

主要條件4條：發(fā)熱大于39°C并持續(xù)1周以上；關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；典型皮疹；白細(xì)胞增高大于10且中性粒細(xì)胞大于80%；

次要條件3條：咽痛；淋巴結(jié)腫大；類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。

符合3個(gè)主要條件和3個(gè)次要條件可以診斷本病。成人斯蒂爾病患者的血清鐵蛋白增高很明顯，雖然不是診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但在本病活動(dòng)期幾乎所有患者血清鐵蛋白明顯增高，而在疾病緩解后該指標(biāo)又會(huì)明顯下降，有助于診斷本病。

成人斯蒂爾病約有一半的患者會(huì)出現(xiàn)的咽痛，且常在疾病的早期出現(xiàn)，有時(shí)存在于整個(gè)病程中。發(fā)熱時(shí)咽痛出現(xiàn)或加重，熱退后緩解是它的特點(diǎn)。

咽部檢查可見咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體腫大但咽拭子培養(yǎng)陰性。治療主要為糖皮質(zhì)激素。

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急性咽痛如何使用抗菌藥？最新指南這么說

「醫(yī)生，我喉嚨疼，吃了三天頭孢了一點(diǎn)都沒好……」

「等等，為什么要吃頭孢？是醫(yī)生給你開的嗎？」

「是啊，我們那兒診所的醫(yī)生說是扁桃體發(fā)炎，得吃消炎藥！」

「……」

呼吸道感染，包括急性咽痛，是初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)常見的就診原因，也是處方抗生素的常見原因。據(jù)英國2011年的一項(xiàng)調(diào)查，呼吸道感染就診的病人中，因咽痛就診的占27%，其中60%被抗生素處方。「喉嚨疼就吃消炎藥」的現(xiàn)象在國內(nèi)許多地方也都頗為常見。

2018年1月，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了急性咽痛抗菌處方指南，制定了急性咽痛的抗菌藥物處方策略，其主要目的是限制抗生素的應(yīng)用，減少耐藥發(fā)生。

急性咽痛（包括咽炎與扁桃體炎）是自限性的，常由上呼吸道的病毒感染所觸發(fā)。咽痛癥狀可持續(xù)約一周，在不用抗菌藥的情況下，絕大多數(shù)可在一周左右好轉(zhuǎn)，無論病因是病毒性還是細(xì)菌性的。

在不使用抗菌藥物的情況下，也極少出現(xiàn)并發(fā)癥。此外，不予抗菌藥或予備用抗菌藥處方還可節(jié)約潛在的資源。使用FeverPAIN或Centor評(píng)分有助于判斷是否需要使用抗菌藥物。

NICE急性咽痛抗菌藥物處方建議

急性咽痛病程：通常可持續(xù)一周左右；

癥狀管理：包括疼痛、發(fā)熱與脫水，可由患者自我護(hù)理。

如病情明顯迅速加重，需要再次評(píng)估

與風(fēng)濕熱與傳染性單核細(xì)胞增多癥鑒別診斷；

任何癥狀體征提示某種更嚴(yán)重的疾?。?/p>

先前抗菌藥物使用，可致耐藥。

何時(shí)需用抗菌藥物？怎么用？

對(duì)于絕大多數(shù)病例來說，急性咽痛是自限性的感染，通常是病毒感染，絕大多數(shù)患者無需抗菌藥物治療。A族β溶血性鏈球菌（GABHS）是最常見的致病菌，分離率約20%。

成人兒童中GABHS感染咽痛極少有并發(fā)癥，并發(fā)癥有化膿性（包括扁桃體周圍膿腫、急性中耳炎與急性鼻竇炎），或非化膿性（包括急性風(fēng)濕熱與急性腎小球腎炎）。

患者的自我保健

1.口服止痛藥

基于證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)與安全性數(shù)據(jù)，對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬可用于發(fā)熱伴急性咽痛的患者。盡管這兩種藥物治療兒童咽痛尚無相關(guān)研究，但對(duì)于緩解兒童疼痛、發(fā)熱其有效性和安全性證據(jù)充分。

對(duì)于成人咽痛伴上呼吸道感染，與安慰劑相比，阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚和雙氯芬酸鉀可明顯緩解患者疼痛與發(fā)熱（低至中等質(zhì)量證據(jù)，基于3個(gè)RCT）。

與安慰劑相比，阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚與雙氯芬酸鉀的不良事件有明顯差異（非常低至低質(zhì)量的證據(jù)，基于3個(gè)RCT）。另一個(gè)RCT發(fā)現(xiàn)阿司匹林比布洛芬有更多的不良事件（低質(zhì)量證據(jù)）。

雙氯芬酸與其它非選擇性NSAIDs相比有更高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)性與選擇性COX-2抑制劑相似；相對(duì)而言萘普生與小劑量布洛芬（成人小于1200mg/天）的心血管風(fēng)險(xiǎn)最?。环沁x擇性NSAIDs中萘普生的下消化道風(fēng)險(xiǎn)最小。

2.藥物含片

給予研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，藥物含片（含有局麻藥、NSAID或殺菌成分）可試用于緩解急性咽痛，但獲益可能很小。

含有苯佐卡因、己基間苯二酚、氟比洛芬的藥物含片有助于緩解疼痛（低至中度質(zhì)量證據(jù)，基于6個(gè)RCT），但對(duì)疼痛評(píng)分的絕對(duì)改善卻非常小。

幾乎沒有RCT報(bào)告苯佐卡因含片與己基間苯二酚含片的不良事件。使用氟比洛芬含片的不良事件（包括味覺失靈、麻木、口干與惡心）發(fā)生率為30%~50%。

3.口咽噴霧劑

基于研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，含有殺菌劑和局麻藥的口咽噴霧劑效果不明確，不建議在英國使用。

在同時(shí)服用青霉素V的情況下，洗必泰加苯佐卡因的咽噴霧劑與安慰劑相比，在第7天的時(shí)候可明顯緩解疼痛（高質(zhì)量證據(jù)，基于1個(gè)RCT）。但對(duì)癥狀評(píng)分的絕對(duì)改善較小，臨床相關(guān)性不明確。

常見的局部不良事件包括麻木、味覺失靈（中等質(zhì)量證據(jù)）。

至于局麻藥口腔噴霧劑則無相關(guān)的系統(tǒng)綜述或RCT證據(jù)。

4.其它干預(yù)

沒有針對(duì)無藥物含片或漱口液的系統(tǒng)綜述或RCT。

5.糖皮質(zhì)激素

絕大多數(shù)與糖皮質(zhì)激素有關(guān)的研究都來自于急診病情較為嚴(yán)重的患者；

目前尚無長期使用激素的安全性與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)研究，也無激素與止痛劑相比較的相關(guān)研究；

咽痛是自限性疾病，使用激素存在安全性和復(fù)治風(fēng)險(xiǎn)，目前有更為安全的治療方案，不建議使用激素治療急性咽痛。