短暫性腦缺血發(fā)作診治進展需關(guān)注

2017-11-30 來源：健康報醫(yī)生頻道標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：大多數(shù)TIA患者就診時臨床癥狀已經(jīng)消失，故診斷主要依靠病史。突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，符合頸內(nèi)動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時間內(nèi)癥狀完全恢復，應高度懷疑TIA。

　　短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是指由顱內(nèi)血管或脊髓血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦、視網(wǎng)膜、脊髓的功能障礙。2010年TIA流行病學調(diào)查顯示，國人對TIA的了解以及有效控制低得可憐：年齡標準化TIA患病率達2.27%，知曉率僅3.08%，規(guī)范治療率僅為4.07%。近些年，隨著研究的深入，對TIA的定義、診治等都有了新的理念，值得大家關(guān)注。

　　TIA診斷莫死守24小時

　　TIA傳統(tǒng)定義以癥狀持續(xù)時間＜24個小時為界限，但是大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)TIA癥狀持續(xù)多在1個小時內(nèi)（通常不超過30分鐘），遠低于24個小時。若癥狀持續(xù)超過1個小時，往往也不大可能在24個小時內(nèi)得到緩解，最后經(jīng)影像證實為急性缺血性卒中。這樣看來傳統(tǒng)的TIA定義并不能準確劃分有或沒有組織梗死的患者。同時急性缺血性卒中靜脈溶栓治療要求盡早實施，越快越好，如果繼續(xù)使用24個小時的時間界定，坐等患者發(fā)病后癥狀自行恢復，無疑會延誤急性缺血卒中的早期治療，給患者帶來不可逆的損害。

　　2009年ASA（美國卒中協(xié)會）在《Stroke》雜志上發(fā)布了TIA的新定義：“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。該定義未提及癥狀持續(xù)時間界定，由此可見發(fā)現(xiàn)擴散加權(quán)成像（DWI）高信號病灶并能解釋相應癥狀、體征，才是區(qū)別TIA與急性缺血性卒中的關(guān)鍵。

　　TIA癥狀多樣不易鑒別

　　大多數(shù)TIA患者就診時臨床癥狀已經(jīng)消失，故診斷主要依靠病史。突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，符合頸內(nèi)動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時間內(nèi)癥狀完全恢復，應高度懷疑TIA。但一些臨床癥狀需要與癇樣發(fā)作、Todd麻痹、暈厥、感染、功能性疾病、偏頭痛、腫瘤鑒別。這里要特別提出的是短暫性全腦遺忘（TGA），其特征是順行性片段性記憶喪失，雖可以復發(fā)，但不會引起較嚴重的腦血管病變的危險，這一點與其他的腦缺血不同。

　　此外，不典型的神經(jīng)功能缺損同樣可能被誤診。例如以肢體抖動為主要癥狀的TIA可能被誤診為癇性發(fā)作，而實際上，部分肢體抖動的表現(xiàn)通常與頸動脈狹窄有關(guān)；孤立性的眩暈通常在卒中病人中不常見，但確實是一部分后循環(huán)缺血患者病情進一步進展前的唯一癥狀；枕葉或大腦腳的梗死僅可表現(xiàn)為視幻覺或譫妄發(fā)作，而沒有顯著的局灶性神經(jīng)功能缺損；皮質(zhì)梗死可能會出現(xiàn)類似橈神經(jīng)損傷腕下垂的表現(xiàn)等等。

　　TIA治療應有“前瞻性”

　　大量研究顯示，TIA患者在近期有很高的卒中發(fā)生風險。相關(guān)薈萃分析指出，TIA患者發(fā)病后第2天、第7天、第30天和第90天內(nèi)的卒中復發(fā)風險分別為3.5%、5.2%、8.0%和9.2%，上述數(shù)據(jù)證實TIA是急性缺血性腦血管病之一，是完全性缺血性卒中的危險信號。ABCD2評分用于預測TIA后2天內(nèi)卒中的發(fā)生風險，高危組（6~7分）、中危組（4~5分）、低危組（0~3分）患者在2天后的卒中發(fā)生風險分別為8.1%、4.1%、1.0%，具有很高的卒中風險預測價值，是目前ABCD評分系統(tǒng)中使用最廣泛的。根據(jù)2014年的中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南，發(fā)病在24個小時內(nèi)ABCD2評分≥4分的急性非心源性TIA患者，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天。

　　對于癥狀尚未緩解來就診的TIA患者，且處在溶栓時間窗的，證據(jù)表明溶栓的獲益遠遠大于風險，接診醫(yī)師應嚴格把握適應證及禁忌證，積極給予靜脈溶栓治療。對于癥狀完全緩解的患者，應積極完善各項化驗及檢查明確TIA或急性缺血性卒中的診斷，明確發(fā)病機制（血流動力學的改變或微栓子）從而個體化治療。

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