近日，來(lái)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科專家在《中華血液學(xué)雜志》上發(fā)表了一篇名為《克隆獲得性鐵粒幼紅細(xì)胞貧血的研究進(jìn)展》的文章，就克隆獲得性鐵粒幼紅細(xì)胞貧血中的致病基因、發(fā)病機(jī)制、臨床診療方面的研究進(jìn)展進(jìn)行了一綜述。小編篩選了文中的診療部分，希望有助于臨床工作中對(duì)這一疾病的診治。詳情如下：

　　克隆獲得性鐵粒幼紅細(xì)胞貧血（伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞的髓系腫瘤），包括：①骨髓增生異常綜合征（MDS）伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞：難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞（RARS）、難治性多系發(fā)育異常伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞（RCMD-RS）、難治性貧血伴原始增多1/2型伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞（RAEB1/2-RS）、MDS-未分類伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞（MDS-U-RS）。②骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性腫瘤（MDS/MPN）中難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞增多伴血小板增多（RARS-T）、慢性粒-單核細(xì)胞白血病伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞（CMML-RS）、MDS/MPN-未分類伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞（MDS/MPN-U-RS），2016年修訂的WHO分型中將它們統(tǒng)一歸類為MDS/MPN伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞增多伴血小板增多（MDS/MPN-RS-T）。③骨髓增殖性腫瘤（MPN）中原發(fā)性血小板增多癥伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞（ETRS）、原發(fā)性骨髓纖維化伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞（PMRS）。

　　診斷

　　SF3B1等基因在RARS/RCMD-RS/RARS-T這些伴有環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞的疾病中高表達(dá)，因此基因檢測(cè)可有助于疾病診斷。在2016年修訂的WHO髓系腫瘤分型中，認(rèn)為SF3B1的出現(xiàn)是MDS形成的早期事件，當(dāng)有SF3B1突變而骨髓中環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞的比例<5%時(shí)MDS-RS的診斷也可成立；但如果SF3B1未突變，診斷則必須要求環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞≥15%。

　　預(yù)后評(píng)估

　　RARS及RCMD-RS是MDS當(dāng)中預(yù)后較好的亞型，其中RCMD-RS伴有兩系以上的發(fā)育異常，較RARS略差。而報(bào)道顯示RARS-T的中位總生存期（76個(gè)月）比RARS（63個(gè)月）長(zhǎng)，但比原發(fā)性血小板增多癥（117個(gè)月）差。

　　Malcovatil等對(duì)MDS及MDS/MPN患者分析發(fā)現(xiàn)，SF3B1基因是患者總生存期與白血病轉(zhuǎn)化率的獨(dú)立影響因素，基因突變顯示更長(zhǎng)的總生存期與更低的白血病轉(zhuǎn)化率。

　　有些中心認(rèn)為雖然SF3B1突變具有更好的總生存期與更低的白血病轉(zhuǎn)化率，但RARS和RCMD-RS本身就是低危亞型，預(yù)后優(yōu)于其他MDS亞型，SF3B1突變不是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

　　Bejar等分析288例國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)在低危及中危-1的MDS患者中的22個(gè)基因，發(fā)現(xiàn)EZH2、RUNX1、TP53、ASXL1基因突變是導(dǎo)致總生存期減低的獨(dú)立因素，而SF3B1、SRSF2、U2AF1、DNMT3A并不是。

　　2015年Malcovatil等將研究范圍聚焦在MDS當(dāng)中的RARS及RCMD-RS，發(fā)現(xiàn)SF3B1突變表明更長(zhǎng)的總生存期與更低的白血病轉(zhuǎn)化率。在SF3B1突變的患者中，存在著多系發(fā)育異常相關(guān)的DNA甲基化基因突變；而SF3B1未突變的患者中，TP53基因突變頻率增高，顯示較差的預(yù)后。通過(guò)對(duì)RARS-T不同基因突變的預(yù)后分析，SETBP1或ASXL1突變顯示較差的生存期。綜合分析，目前雖有眾多研究顯示SF3B1突變提示較長(zhǎng)的總生存期及較低的白血病轉(zhuǎn)化率，但這一結(jié)論尚存爭(zhēng)議。

　　治療

　　MDS-RARS及RCMD-RS的治療包括：

　?。?）針對(duì)貧血或粒系、巨核系的促造血治療，如紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞集落刺激因子。有研究顯示來(lái)那度胺可改善低危MDS患者的輸血依賴。

　?。?）血制品輸注糾正貧血或血小板減少。

　?。?）祛鐵治療：由于鐵代謝障礙，RARS及RCMD-RS伴有鐵過(guò)載，表現(xiàn)在血清鐵蛋白增高以及肝臟磁共振成像（MRI）可見(jiàn)鐵沉積。但有研究顯示在不同血清鐵蛋白水平的患者中，其生存并無(wú)差別，而在通過(guò)異基因造血干細(xì)胞后患者的回顧性分析顯示，肝臟中鐵含量的上升與否并不影響生存期和預(yù)后。

　?。?）當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)，可考慮地西他濱或氮雜胞苷等去甲基化藥物的使用。

　?。?）雖然異基因造血干細(xì)胞移植是治療MDS的重要方法，但對(duì)于低危的MDS如RARS何RCMD-RS則未能使患者獲益。有研究表明，RARS和RCMD-RS的發(fā)病早期并不推薦異基因造血干細(xì)胞移植。

　?。?）一些靶向紅細(xì)胞生成素通路的新藥，如TGF-β超家族的ACE-011和ACE-536等藥物，初步臨床試驗(yàn)效果較好，仍需Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)。

　　RARS-T的治療參照RARS和RCMD-RS，但由于在基因、核型等方面具有MPN的特點(diǎn)，且PLT>450×109/L。因此還需考慮包括降低血細(xì)胞如服用羥基脲、抗血小板功能如阿司匹林、氯吡格雷等治療。Huls等用來(lái)那度胺治療2例輸血依賴的RARS-T患者獲得良好療效，均擺脫輸血依賴，而且其中1例達(dá)到分子水平完全緩解。