2016年版的社區(qū)獲得性肺炎診治指南明確推出了“CAP診治6步法”，這對(duì)于指導(dǎo)臨床工作有重要意義。

　　當(dāng)然，即使以往的指南并未明確提出這個(gè)6步法，但臨床上可能我們就是這么做的。來一個(gè)懷疑是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的患者，接下來我們要完成這6個(gè)步驟。

　　第1步判斷CAP診斷是否成立

　　對(duì)于臨床懷疑CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別。

　　以上是指南對(duì)CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的描述，我們反復(fù)提及這個(gè)表格，實(shí)在是太重要了。很多人（包括呼吸科專科醫(yī)生）并不知道其實(shí)CAP是個(gè)排除性診斷（縱觀整本內(nèi)科學(xué)教材，相當(dāng)部分疾病的診斷是排除性診斷，不要驚訝）。一個(gè)咳嗽、咳痰、血象高、胸片提示有炎癥的患者不一定就是CAP，患者可能經(jīng)歷了數(shù)種抗生素治療效果不佳后才被考慮有無肺炎以外的原因可能，比如肺結(jié)核、肺癌、肺血管炎等，結(jié)果是耽誤了治療。如果一開始我們就本著“肺炎是個(gè)排除性診斷”的心態(tài)去對(duì)待患者，可能距離正確診斷的距離更近。

　　但臨床千變?nèi)f化，誤診在所難免，這也是為什么年資越高的醫(yī)生越是“戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢”。

　　第2步評(píng)估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所

　　這是說給門急診醫(yī)生聽的，因?yàn)檫@是發(fā)現(xiàn)CAP患者的第一現(xiàn)場(chǎng)。指南對(duì)CAP患者病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP（有條件考慮入住ICU）診斷標(biāo)準(zhǔn)都做了詳實(shí)的描述。其中重點(diǎn)闡述了CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為其可作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)，低評(píng)分（0-1分）的門診治療即可，中等評(píng)分（2分）的建議住院或在嚴(yán)格隨訪下院外治療，高評(píng)分（3-5分）的應(yīng)該住院治療。

　　同時(shí)指南也指出：任何評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷（筆者認(rèn)為這句話才是畫龍點(diǎn)睛之筆）。

　　國(guó)內(nèi)有研究表明：我國(guó)CAP治療場(chǎng)所選擇不參照病情嚴(yán)重程度，存在輕癥CAP住院治療的傾向。比如根據(jù)CURB-65評(píng)分，一個(gè)30歲的CAP患者，無意識(shí)障礙、尿素氮不高、呼吸平順、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，門診治療便可，無需住院。造成這種境況的原因很多。

　　第3步推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)

　　參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素、癥狀或體征、胸部影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CAP病情嚴(yán)重程度、既往抗菌藥物應(yīng)用史等。

　　目前國(guó)內(nèi)多項(xiàng)成人CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP的重要致病原，正因?yàn)槿绱?，?duì)于普通成人CAP患者而言，有人喜歡使用呼吸喹諾酮類，而非大環(huán)內(nèi)酯類或青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物等，因?yàn)椴徽撌欠窝祖溓蚓€是肺炎支原體均對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有較高耐藥率，而青霉素類抗菌譜不能覆蓋肺炎支原體，但并非所有CAP患者都是支原體肺炎，盲目的對(duì)所有CAP患者都是用呼吸喹諾酮類也是不對(duì)的，因?yàn)殡S著呼吸喹諾酮類的廣泛使用，很早以前就有學(xué)者開始擔(dān)憂其耐藥問題。

　　對(duì)于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者（比如心衰、心腦血管疾病、泌尿系呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌則更為常見，選擇抗菌藥物時(shí)可考慮單用青霉素類/酶抑制劑、三代頭孢、碳青霉烯類等或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，也可單獨(dú)使用呼吸喹諾酮類。

　　第4步合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

　　在門診治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查。但住院的患者則需進(jìn)行相應(yīng)病原學(xué)檢查。指南建議我們?cè)谶x擇檢查項(xiàng)目時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點(diǎn)、病情嚴(yán)重程度以及先期的抗感染治療情況等，尤其是當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療不佳需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，合理的病原學(xué)檢查更為重要。臨床做的最多的當(dāng)屬痰涂片和培養(yǎng)，但如何留取合適的痰標(biāo)本、如何正確解讀痰培養(yǎng)結(jié)果并據(jù)此調(diào)整抗生素等依然是個(gè)難題，一份不合格的痰標(biāo)本是沒有任何意義的，而錯(cuò)誤的解讀痰培養(yǎng)結(jié)果則容易誤導(dǎo)抗生素治療。

　　此外，酌情行血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、非典型病原體篩查、呼吸道病毒篩查、真菌抗原、結(jié)核篩查等項(xiàng)目。對(duì)于大部分臨床醫(yī)生來說，重視我們“唾手可得”的痰涂片和培養(yǎng)才是重中之重。

　　第5步動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，初始治療失敗時(shí)查找原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案

　　這短短一句話，卻把CAP診治過程中最為困難的一部分概括了。簡(jiǎn)單的CAP誰都會(huì)治療，但如果治療效果不佳呢？我們又如何考慮，是診斷錯(cuò)誤了？（患者根本不是CAP，而是肺結(jié)核等）還是初始抗生素沒能覆蓋病原體？（患者是支原體肺炎，而我們用了青霉素類，沒有應(yīng)用呼吸喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類）或者是患者有其他復(fù)雜的情況存在？（比如同時(shí)有突出的心功能不全問題，或水電解質(zhì)失衡等）。動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果，放之四海而皆準(zhǔn)。如何評(píng)估？綜合臨床表現(xiàn)、抽血結(jié)果（血常規(guī)、生化、血?dú)?、降鈣素原等）及胸片檢查等，指南認(rèn)為：如果患者臨床癥狀明顯改善則不推薦常規(guī)復(fù)查胸片，但事實(shí)上我們都喜歡復(fù)查來看看。但如果臨床表現(xiàn)持續(xù)存在甚至惡化，則應(yīng)及時(shí)復(fù)查胸片，甚至直接做胸部CT檢查，應(yīng)明確肺部病灶變化。

　　第6步治療后隨訪，并進(jìn)行健康宣教

　　以上6個(gè)步驟，應(yīng)成為我們的常規(guī)，并且融為一體，不是冷冰冰的6個(gè)步驟，而是暖烘烘的一整套CAP診治思路。