近日，巴黎第五大學(xué)的FrankBienaime和同事從發(fā)病機(jī)制和治療方面對抗磷脂綜合征腎病進(jìn)行了系統(tǒng)性闡述，小編整理如下，供大家參考、學(xué)習(xí)。

　　抗磷脂綜合征（APS）是一種常見的由病理性抗磷脂抗體引起的自身免疫性疾病，臨床特點(diǎn)為血液循環(huán)中存在抗磷脂抗體（aPLs），血管血栓和妊娠并發(fā)癥?？沽字贵w可導(dǎo)致多種腎臟表現(xiàn)，如腎臟大血管血栓，腎動脈狹窄和一系列腎臟損害—稱之為抗磷脂綜合征腎病（APSN）。

　　流行病學(xué)

　　APSN的流行率尚不明確。據(jù)估計(jì)，原發(fā)性APS患者APSN的流行率為2.7%-9%，但事實(shí)上APSN的流行率遠(yuǎn)高于該數(shù)據(jù)，因不符合APS診斷標(biāo)準(zhǔn)但存有aPLs的患者也可發(fā)生APSN，類似于aPL其他非典型表現(xiàn)。存有aPL但無血栓或流產(chǎn)的APSN患者可能會被誤診為腎血管硬化。

　　繼發(fā)性APS主要與系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）相關(guān)，有關(guān)該類APSN的研究已較為成熟，流行率為9%-44%。研究報(bào)道，SLE合并APSN可影響腎臟結(jié)局。

　　臨床表現(xiàn)

　　APSN無特異性臨床表現(xiàn)，常見的臨床表現(xiàn)有高血壓，不同程度的蛋白尿，腎小球?yàn)V過率降低和急性腎衰竭。

　　APSN可表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展性血管性腎病，主要臨床表現(xiàn)有高血壓和腎小球?yàn)V過率降低；重度蛋白尿較為少見（大多數(shù)患者尿蛋白<1.5g/d）。孤立性APSN患者雖然少有腎病范圍蛋白尿，但可出現(xiàn)腎動脈狹窄，腎臟大血管血栓或疊合型免疫性腎小球?。╯uperimposedimmuneglomerulopathy）。鏡下血尿常見，肉眼血尿極為罕見。

　　APSN也可表現(xiàn)為急性疾病。腎急性血栓性微血管?。═MA）是急性APSN最嚴(yán)重的病理形式，主要表現(xiàn)為腎功能急速下降和不同程度的血尿、蛋白尿。微血栓常累及其他器官，引起災(zāi)難性APS（CAPS）。肺，心，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚是最常見的受累器官。CAPS最終結(jié)局可表現(xiàn)為肺-腎綜合征

　　急性APSN需與其他嚴(yán)重急性微血管病相鑒別，如非典型溶血性尿毒綜合征；血栓性血小板較少性紫癜；溶血、肝酶升高、低血小板計(jì)數(shù)綜合征，肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥；彌漫性血管內(nèi)凝血。APSN常見誘發(fā)因素有：避孕，妊娠，分娩或感染。

　　病理機(jī)制

　　APSN的病理生理機(jī)制尚不十分明確，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。aPL亞型與APSN進(jìn)展的相關(guān)性尚不清楚。有研究報(bào)道，SLE患者狼瘡抗凝物（LA）與APSN相關(guān)，也有研究報(bào)道APSN與抗心磷脂抗體（aCL）相關(guān)。對腎移植后患者研究發(fā)現(xiàn)，LA與移植物腎血管血栓形成或APSN復(fù)發(fā)相關(guān)，而移植前aCL與移植物結(jié)局無顯著相關(guān)性。除APS3種典型aPL亞型外（LA、aCL、抗β2糖蛋白I抗體），實(shí)驗(yàn)室檢查顯示非典型aPL也與血栓形成和/或流產(chǎn)相關(guān)，包括抗磷脂酰乙醇胺，除心磷脂抗體以外的負(fù)電荷磷脂抗體（抗磷脂酰絲氨酸抗體，抗磷脂酰肌醇和抗磷脂酸抗體），抗凝血酶原抗體，抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原抗體，IgAaCL和IgA抗b2糖蛋白I抗體。

　　約30%的慢性血液透析患者可檢測到IgA抗b2糖蛋白I抗體，與血栓形成相關(guān)。移植前IgA抗b2糖蛋白I抗體是移植物血栓形成和移植腎功能延遲恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)因子。其他非標(biāo)準(zhǔn)aPL的特異性尚不明確。

　　治療

　　目前，尚無有關(guān)治療APS血管病變的臨床指南。APS患者腎臟病變篩查有助于提高對APSN流行病學(xué)和疾病進(jìn)程的認(rèn)識和了解。腎臟病變，包括高血壓，蛋白尿或血肌酐水平升高，需行腎活檢檢查。APSN尚無有效治療方法，主要治療藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和/或血管緊張素II受體拮抗劑。

　　口服抗凝藥也是APS患者的基礎(chǔ)治療藥，但口服抗凝對APSN患者腎功能或腎損傷的影響尚不清楚。部分患者接受有效抗凝治療后腎功能出現(xiàn)下降。

　　現(xiàn)有的關(guān)于mTORC抑制劑在APSN患者中潛在影響的研究局限于同種腎移植患者。研究者認(rèn)為西羅莫司可作為SLE合并APSN患者的潛在有效治療藥。但需要注意的是，APSN患者腎功能往往已經(jīng)受損且出現(xiàn)顯著蛋白尿，使用mTORC抑制劑可能會加重蛋白尿和腎小球損傷。TMA的一線治療方法為：血漿交換，有效抗凝。依庫珠單抗可作為挽救治療藥。

　　抗磷脂綜合征腎病可能的病變類型和治療

　　腎移植患者具有不同的治療方法。（1）靜脈注射肝素是APS患者的必要治療方法，但抗凝治療的程度尚無統(tǒng)一共識，此外，圍手術(shù)期是抗凝治療的高危期。抗凝治療可導(dǎo)致血腫和出血性休克。（2）不進(jìn)行抗凝治療，同種腎移植血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，手術(shù)、缺血再灌注損傷、促炎細(xì)胞因子的釋放可顯著增加CAPS風(fēng)險(xiǎn)。

　　APS患者行腎移植手術(shù)前數(shù)小時(shí)應(yīng)停用口服抗凝藥，靜脈注射凝血因子II，VII，IX和X恢復(fù)正常凝血。術(shù)后4-6小時(shí)，若患者無出血，可靜脈注射普通肝素，抗活化因子X靶目標(biāo)為0.2IU/ml。持續(xù)治療4-5天后，若無并發(fā)癥可在1個月內(nèi)逐漸增加藥量至0.4-0.6IU/ml。1個月后給予口服抗凝藥。但需要注意的是，若患者出現(xiàn)出血應(yīng)停用肝素，出現(xiàn)血栓者應(yīng)增加藥量。治療期間密切監(jiān)測動、靜脈血栓，深靜脈血栓臨床癥狀和乳酸脫氫酶水平。

　　小結(jié)

　　APSN是一種異質(zhì)性疾病，腎臟病變多種多樣，涉及不同的分子機(jī)制。分子靶向治療可作為APSN的潛在治療方法。目前的重中之重為建立一個健全的評估流程，包括：（1）臨床背景（如，SLE，腎移植），（2）臨床嚴(yán)重程度評估，和（3）腎臟病變特征和分級。