5年前，我在加拿大多倫多大學(xué)多倫多兒童醫(yī)院剛剛通過考核，成為一名有資質(zhì)帶領(lǐng)呼吸治療師或護士出診做重癥轉(zhuǎn)運的專科醫(yī)師，發(fā)生了一件事，對我的醫(yī)療工作影響深遠，讓我至今都難以忘懷。

　　一例新生兒的罕見重癥！

　　那晚我值班，午夜剛過，重癥轉(zhuǎn)運熱線便突然響起：

　　70公里外有個呼吸急促的小嬰兒需要緊急救助！

　　病情就是命令，我和同事飛快整理好轉(zhuǎn)運暖箱，沖上急救車?yán)驯枷蚰康牡亍?/p>

　　多倫多兒童醫(yī)院新生兒轉(zhuǎn)運暖箱

　　路上，后方基地的轉(zhuǎn)運協(xié)調(diào)員和我電話溝通了這個孩子的病情：

　　一個足月的嬰兒，在生后呼吸逐漸增快，當(dāng)?shù)囟夅t(yī)院在綜合評估后，給孩子用了無創(chuàng)呼吸機輔助通氣支持。

　　今晚是生后第三天，孩子病情突然加重，開始出現(xiàn)呼吸困難。急查的胸片倒是沒看到肺部的明顯異常，卻意外發(fā)現(xiàn)心臟周圍有一大圈氣體，心包積氣！

　　多倫多兒童醫(yī)院兒童重癥轉(zhuǎn)運團隊

　　在飛行轉(zhuǎn)運重癥新生兒

　　丁香園（微信號：dingxiangwang）的讀者朋友是以醫(yī)生為主的，應(yīng)該知道，心臟外有一層心包，就像心臟的大衣一樣緊緊地包裹著心臟。這件大衣和心臟之間出現(xiàn)的氣體就叫心包積氣，心包積氣在新生兒期是極其少見的。不伴有氣胸或其他形式的氣漏，而單獨存在的新生兒心包積氣更是少之又少。

　　回想一下我們學(xué)過的解剖學(xué)知識，肯定可以看出下圖右側(cè)（B）的胸部X線片中，心臟與心包之間有一圈空氣。這圈空氣像氣墊一樣包裹壓迫著心臟，一定程度限制了心臟的搏動。

　　假如這種限制嚴(yán)重（心包填塞），將直接導(dǎo)致病人的心臟功能出現(xiàn)明顯異常，后果十分嚴(yán)重。

　　而一旦出現(xiàn)心包填塞，我們的經(jīng)驗告訴我們，需要做緊急心包穿刺來給心臟解壓。

　　新生兒胸部X線片

　　（A正常；B心包積氣）

　　趕到了70公里以外的醫(yī)院

　　當(dāng)我與同事趕到那家醫(yī)院時，首先被史無前例的「歡迎」陣勢嚇到了。

　　孩子的床旁竟然坐有十幾位醫(yī)生：有當(dāng)晚值班并向我們求助的兒科醫(yī)生，有急診的兒科醫(yī)生，有成人急診科醫(yī)生，有耳鼻喉科醫(yī)生，有普通外科醫(yī)生，還有麻醉師等等。

　　呼救的這位值班的兒科醫(yī)生幾乎把整家醫(yī)院當(dāng)晚可能會做心包穿刺的醫(yī)生，都叫來病房里幫忙了?？上龁柫艘蝗?，并沒有任何人有過新生兒心包穿刺的經(jīng)驗，都不敢下手。

　　兒科醫(yī)生心急如焚，但好在孩子心臟功能還算穩(wěn)定，包裹心臟的氣墊對心臟的壓迫也并不明顯，上級醫(yī)院派來的重癥急救隊伍也快到了，大家索性就都坐在床旁等著我。

　　我與同事到達后，按照常規(guī)流程檢查和評估了病人的情況。綜合各方面指標(biāo)后，我把無創(chuàng)輔助呼吸機撤了，然后馬上打電話給后方基地匯報病情。電話一接通我就要求協(xié)調(diào)員把醫(yī)院心臟?？频闹魅我埠魜砭€上，心中默默地計劃著以怎樣的方式告訴他目前孩子的心臟狀況。

　　很快，后方各位負(fù)責(zé)醫(yī)師都來到線上，我簡單總結(jié)了孩子的情況，開始重點匯報目前心臟功能的評估和我剛剛擬定的針對心臟可能異常情況的預(yù)備方案。

　　不想，心臟科的老大耐心地聽我說完，直接淡定地說：「Justcomeback.」

　　我追問不用提前準(zhǔn)備好心包穿刺的設(shè)備，以備在轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)病情的變化么？老大只回了一個詞：「No.」

　　惜字如金!我十分忐忑地把病人一路護送回多倫多兒童醫(yī)院的心臟監(jiān)護室，近一個小時的路程中，我一直把心包穿刺的裝備放在觸手可及之處。

　　惴惴不安地把孩子轉(zhuǎn)運回基地，終于要把病人交接了。

　　電話里的主任帶了值班的住院醫(yī)生來了。住院醫(yī)生和我開始一樣積極準(zhǔn)備各種搶救設(shè)備，然后問主任，我們現(xiàn)在做什么處理。主任輕輕地說：「Donothing.」

　　下級醫(yī)生一臉不理解地反問，如果啥都不做，為什么要把這個病人轉(zhuǎn)來呢。

　　主任微微一笑說了一句讓我終身難忘的話：「Sometimesittakeslotsofknowledgeandexperiencetodonothing」（有的時候面對病人什么都不做，其實更需要醫(yī)生有扎實的基本功和豐富的經(jīng)驗）。

　　釋懷了……

　　看著身邊毫無心理準(zhǔn)備的心臟科住院醫(yī)師，我也笑了。這時的我才反應(yīng)過來，這位心臟專家對這個病人的情況和病情的發(fā)展早已有了判斷。

　　他從最一開始就認(rèn)定：不做任何干預(yù)才是最佳的選擇。他已經(jīng)看透了整個病程的發(fā)展和可能的情況，心中做了諸多分析之后，才告訴所有人什么都不要做。專家看似什么都沒做，其實他心里什么都做了。令別人如此緊張無助的情況，他處理起來卻那么風(fēng)輕云淡。

　　當(dāng)醫(yī)生在面對病人的不適時，有時會建議病人暫時先觀察，不用做什么。給出這樣建議的醫(yī)生，多半在心中已經(jīng)對可能的情況有了很多思考，對相關(guān)進一步評估或治療的手段也進行了權(quán)衡。

　　越是這樣建議的醫(yī)生，往往水平越高，除非他什么都不懂，否則他很可能懂得很多。親，Sometimesittakeslotsofknowledgeandexperiencetodonothing??！

　　到底為啥什么都不做？

　　灌完雞湯，與感興趣的同行們簡單聊兩句這個孩子為什么不需要緊急的心包穿刺。新生兒暫時性呼吸困難（又叫濕肺）是足月新生兒最常見的呼吸問題之一。

　　胎兒在媽媽肚子里時，雙肺的肺泡中都是羊水。出生后如果肺泡仍存留較多液體而影響氣體交換，就會發(fā)生濕肺。新生兒濕肺，大多程度較輕，在數(shù)日內(nèi)隨著肺內(nèi)液體的吸收而逐漸恢復(fù)。

　　正因為新生兒濕肺常常是自限性的，嚴(yán)密監(jiān)測病情的變化比早期積極干預(yù)更為合適。

　　有些時候醫(yī)生對無創(chuàng)輔助呼吸機的使用指征把握不合理，就可能給濕肺的足月新生兒很早就用上經(jīng)鼻的持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（nCPAP）。這樣的通氣對于足月的大孩子是十分不舒適的，很多寶寶因此十分煩躁，自主呼吸以及肢體動作都在與呼吸機不停地抵抗。這樣的情況如果不得到控制，常常會導(dǎo)致嚴(yán)重的肺動脈高壓或者氣漏（氣胸、縱膈積氣和心包積氣等）。

　　此外，假如新生兒的呼吸狀況在無創(chuàng)輔助通氣的支持下已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，而呼吸機參數(shù)沒有做相應(yīng)的調(diào)整，較高的壓力持續(xù)沖擊新生兒的肺部也容易導(dǎo)致氣漏。

　　這個孩子在第三天晚上發(fā)生所謂的病情變化之前，呼吸的各項指標(biāo)都在好轉(zhuǎn)，而其無創(chuàng)呼吸機的支持水平一直保持在一個較高的水平，因此較高的壓力可能是其發(fā)生氣漏的主要原因。

　　有意思的是大部分孩子發(fā)生氣漏時，最常見的是氣胸，而這個寶寶是單純的心包積氣，因此雙側(cè)肺部并沒有受到很大影響。

　　我之后拿到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的詳細資料，回過頭來分析當(dāng)晚的「呼吸困難」，其實證據(jù)也并不充足，不排除只是一陣孩子與呼吸機的不配合。這樣就更能解釋，為什么撤掉呼吸機之后，孩子的整體狀況反而改善了。

　　新生兒無創(chuàng)輔助呼吸示意

　　經(jīng)鼻的持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣

　　那晚二級醫(yī)院的值班醫(yī)生，因為在胸片上看到了心包積氣，滿腦子都在想怎么處理和找誰來做穿刺，十分擔(dān)心可能發(fā)生的心包填塞。因為這種比較罕見情況的出現(xiàn)，打亂了她的臨床思維。對于呼吸支持是否必要，缺少仔細的思考。

　　我自己從這點得到的反思是，當(dāng)在臨床實踐中遇到罕見的情況，不知道怎樣處理為好時，應(yīng)當(dāng)首先再回到最基礎(chǔ)的A(清理呼吸道)、B(呼吸)、C(循環(huán))一步步分析。

　　越是復(fù)雜的情況，越需要冷靜。去除或控制病因，應(yīng)當(dāng)是治療策略之中的重中之重。

　　在我和同事把孩子的無創(chuàng)輔助呼吸撤掉后，孩子的呼吸狀況并沒有變差。相反因為少了這個十分不舒服一直在噴氣的鼻塞，孩子在很小劑量的鎮(zhèn)靜劑下就表現(xiàn)的極為舒適。

　　把引起心包積氣的原因去除掉后，心包積氣情況加重的可能性就變得很小了。在沒有持續(xù)的窒息復(fù)蘇或者正壓通氣下，絕大部分心包積氣是不需要積極干預(yù)的，這是心臟科主任認(rèn)為不需要做心包穿刺的最主要的原因。

　　當(dāng)然還有一些其他的支持點，就不一一列出了。我們當(dāng)晚也對很多藥物以及鎮(zhèn)靜的管理做了一些相應(yīng)的調(diào)整。

　　最后

　　這個孩子最后在多倫多兒童醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護室住了兩天就轉(zhuǎn)去了普通病房，大約一周后，孩子就辦理了出院手續(xù)。我在PACS影像系統(tǒng)上看出院前復(fù)查的胸片上，心包積氣已經(jīng)完全消失了。

　　最后想與所有在醫(yī)路上前行的年輕醫(yī)生共勉：

　　當(dāng)你和一位高年資醫(yī)生一起遇到有意思的臨床病例或問題時，即使TA和你處理的策略一樣，也要多問一個為什么。

　　高手下棋，也許他在思考了無數(shù)的變化和后招后，走出的那步和旁觀的你想的一樣。你笑著以為你懂了，但實際上你也許永遠不懂背后的那些變化。

　　比如，這個病例我后來也還是找了機會和心臟科主任當(dāng)面聊了下，雖然他的有些思考我有想到，但主任仍有很多其他想法讓我受益匪淺。