新一輪醫(yī)改自2009年啟動，至今已經(jīng)有6年時間，不久前，中國醫(yī)學科學院發(fā)布《中國醫(yī)改發(fā)展報告(2009-2014)》，這是由獨立第三方學術機構完成的醫(yī)改評價報告，受到社會各界的高度關注。近日，中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所所長代濤對報告內(nèi)容進行了解讀。

　　醫(yī)改成效：重點領域取得明顯進展

　　新一輪醫(yī)改實施6年來在許多的方面取得了很好的成效，特別在幾個重點的領域取得了明顯的進展。主要有以下幾個方面。第一，在短短的幾年時間內(nèi)建立了一個覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系。建立健全了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。同時，也建立了大病保險、醫(yī)療救助等完整多層次的基本醫(yī)療保險體系，覆蓋的人員從2008年的11.3億增加到2013年的13億人次以上，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的全人均覆蓋。很多國家用了比我們長很多的時間還沒有健全，這是過去這幾年來醫(yī)改非常有成效的一個地方。不但覆蓋的人群顯著增加，一直穩(wěn)定在覆蓋人群的95%以上，同時籌資水平也不斷地提高，保障水平也在穩(wěn)步提高。

　　第二是基本藥物制度建設取得了非常大的進展，建立了基本的藥物制度。

　　第三，在基層衛(wèi)生綜合改革方面，這幾年特別是在基層的能力建設方面，政府投入很大，同時也在基層的運行機制方面，服務模式方面做了很多的工作。現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)生、全科醫(yī)生、簽約式服務，讓老百姓在保障健康方面增加了一種獲得服務的條件。同時，在新一輪醫(yī)改當中實施了公共衛(wèi)生服務項目均等化，通過政府不斷地增加投入，籌資水平和財政投資從2009年的15塊，增加到2014年的35塊，體現(xiàn)了預防為主的方針。

　　最后一個重要的方面，從2010年開始試點到今年，公立醫(yī)院的改革全面地在縣級公立醫(yī)院鋪開，在100個城市，以取消以藥補醫(yī)機制為突破口，取得很大成效。具體體現(xiàn)在居民的健康狀況不斷地改善，城鄉(xiāng)居民不同區(qū)域之間的健康差距也在縮小，人民群眾抵御疾病風險的能力也在增強，個人負擔也有所減輕。

　　存在問題：深層次的改革不夠

　　報告當中提到的我國醫(yī)改存在的主要問題包括以下幾方面。

　　第一，人民群眾的衛(wèi)生醫(yī)療需求和健康需求快速增加，我國的人口已經(jīng)進入了老齡化加速的階段，人口的結構性矛盾突出。醫(yī)療服務需求多元化，服務體系結構不合理，服務的可及與人民群眾的期望有很大的差距，醫(yī)療費用的增長也高于社會的承受力，醫(yī)療資源怎么樣來應對我們健康需求的增加和人口老齡化的變化，這是我們面臨的一個最根本的挑戰(zhàn)。

　　第二，人們對深化醫(yī)改提出了新的更高的要求。在醫(yī)療衛(wèi)生領域沒有一個基本的法律制度，還需要加強這樣的一個法律制度的建設。另外，在改革當中更多的是增量式的發(fā)展，對深層次的改革還是不夠，改革的系統(tǒng)性和整體性、協(xié)調(diào)性不夠。由于行政管理體制和部門的分割，制定的很多的政策，最后在執(zhí)行的過程中大打折扣。

　　還有就是對人的重視程度不夠，影響改革的效果。現(xiàn)在的制度實際上還沒有真正地激發(fā)醫(yī)務人員的積極性，對他們的正向激勵還不夠。醫(yī)務人員的薪酬制度改革嚴重滯后于經(jīng)濟社會的發(fā)展速度。醫(yī)務人員從事著高風險、高強度的勞動，絕大多數(shù)國家醫(yī)務人員有很高的社會地位，現(xiàn)在醫(yī)患矛盾的激化嚴重損害了醫(yī)務人員的行業(yè)形象，這是我們必須加強深化改革的。

　　另外，事業(yè)單位管理體制改革滯后，某種程度上還是一個簡單的行政化的管理。醫(yī)務人員仍然屬于單位，沒有向社會轉變，影響了他的流動性，同時由于大醫(yī)院的盲目擴張，使得更多的基層人才向大城市大醫(yī)院聚集，這與強基層的醫(yī)改目標背離了。

　　解決看專家難，須加快事業(yè)單位體制改革

　　醫(yī)療衛(wèi)生人力資源嚴重不足，特別是優(yōu)質醫(yī)療資源嚴重匱乏，這是說的看專家難。為什么這樣缺乏呢?從根源上講，是整個社會對醫(yī)療行業(yè)的投入和重視還是不夠。從事這個行業(yè)既辛苦，風險又大，收益和他的付出不是完全匹配，就沒有更多的人進來，沒有更多的人進來就更加匱乏，我們獲得服務就更難。

　　第一，要加快事業(yè)單位的體制改革，促進衛(wèi)生人力資源的合理配置。對醫(yī)院的管理者建立正向的法人結構，改革事業(yè)單位的養(yǎng)老醫(yī)療保障制度，在人才隊伍建設當中，特別是加強基層衛(wèi)生醫(yī)療人才隊伍建設，增加對他們的吸引力。如果沒有基層的加強，醫(yī)改就很難說成功了。

　　第二，全面深化改革，讓醫(yī)務人員能夠按照他們的付出，按照他們的勞動獲得合理的補償。如果醫(yī)療服務的醫(yī)務人員的價值長期不能得到體現(xiàn)，不進行改革，很難實現(xiàn)目標。要切除、打掉醫(yī)療機構的逐利性，打掉醫(yī)務人員獲得報酬和他直接看病的人多少，和他的門診費和開藥的費用掛鉤，要根據(jù)他們的風險、強度和技術含量得到一個價值體現(xiàn)，加快建立這樣一個制度。

　　第三，要加大醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)力度，改革醫(yī)學教育的模式。首先要加強醫(yī)教的協(xié)同，增加衛(wèi)生人力資源的總量，這是根本途徑，優(yōu)化人力資源配置，提高人才培養(yǎng)質量，從根本上解決我國醫(yī)療衛(wèi)生隊伍長期不足，質量不夠高，結構不盡合理的狀況。特別要加強全科醫(yī)生制度的建設，盡快建立全科醫(yī)生制度，提高他們的收入，吸引人才留在基層，緩解基層衛(wèi)生人員的短缺。

　　醫(yī)療保險制度改革要建立健全籌資機制

　　基本醫(yī)療保障制度的建立健全和不斷地發(fā)展，為實現(xiàn)全民醫(yī)保，奠定一個扎實的基礎。下一步改革的重點，第一還是要通過法律制度來建立健全籌資機制，確保基本醫(yī)療制度的持續(xù)發(fā)展。合理確定個人分擔的比例。個人分擔的比例比較低，如果想保障水平增加，個人分擔的費用會有所增加，要建立一個個人對自己健康進行投資負責的一種理念，政府、社會對人的健康負有重要的責任，個人對自己的健康也負有一定的責任。

　　第二，要積極推進醫(yī)保的支付方式改革?，F(xiàn)在很多的行為扭曲是由按項目付費不合理的制度造成的。按病種支付這種綜合改革，能合理控制費用的過快上漲。

　　第三，要進一步完善醫(yī)保管理體制，加強醫(yī)保資金的管理。實際上就是三醫(yī)聯(lián)動的系統(tǒng)性協(xié)同性不夠，嚴重影響了整個醫(yī)改效果的實現(xiàn)。在這樣的籌資水平下，要做到現(xiàn)收現(xiàn)支、收支平衡來緩解老百姓看病貴的問題。

　　公立醫(yī)院改革首先要破除以藥補醫(yī)

　　公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點，也是醫(yī)改的難點。

　　第一，破除以藥補醫(yī)機制，扭轉公立醫(yī)院的助力性，維護公立醫(yī)院的公益性，打掉公立醫(yī)院的逐利性。要盡快地、科學合理地調(diào)整醫(yī)療服務價格。同時要明確政府投入的范圍，落實政府投入的責任。

　　第二，改革公立醫(yī)院的管理體制和運行機制，特別是要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制。過去的公立醫(yī)院就是普通意義上的事業(yè)單位，而現(xiàn)在是具有經(jīng)營、服務的內(nèi)容，是醫(yī)療衛(wèi)生服務，有自身的特點。也是一個經(jīng)濟體量很大，人員體量很大，運行非常復雜的組織?，F(xiàn)在簡單的行政化的管理制度是難以勝任這樣一個發(fā)展的需要。要轉變政府的職能，在具體的制度和創(chuàng)新上還要加快探索，形成成型的制度。

　　第三，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長，特別是一些大醫(yī)院在有些地方盲目地擴張。實行分級醫(yī)療制度?，F(xiàn)在大醫(yī)院的門診量動輒上萬，其實有相當多的病人不需要在這里看病，不需要在這里住院。最優(yōu)質的醫(yī)療資源，最需要看的病人實際上沒有機會得到。

　　“四個全面”戰(zhàn)略統(tǒng)領醫(yī)改

　　下一步的醫(yī)改從根本上還是以“四個全面”戰(zhàn)略為指導來統(tǒng)領醫(yī)改，這樣才能在體制和機制的深層次改革上取得進展。第一，要將深化醫(yī)改納入法治軌道，依法推進深化醫(yī)改，保障改革的合法性、合理性、穩(wěn)定性和可持續(xù)性。加快推進基本衛(wèi)生法的推進，怎么從制度上加強三醫(yī)聯(lián)動，理順政府不同部門的權責關系，切實轉變政府職能，需要從法律上明確職能定位，去避免錯位、越位、缺位這些的情況存在。

　　第二，兩頭努力，上下齊努力，一個是加強頂層設計，醫(yī)改的一系列的制度建設，特別是公立醫(yī)院的改革，人事薪酬制度和管理體制等等，這樣的頂層設計上還需要再加強。同時，也要發(fā)揮基層的首創(chuàng)精神，發(fā)揮地方政府的積極性、主動性和創(chuàng)造性。中央既有基本的統(tǒng)一要求，各地要結合實踐進行創(chuàng)新。

　　第三，發(fā)揮政府的主導作用和市場機制的調(diào)節(jié)作用。在深化醫(yī)改的過程中還有很多的分歧，發(fā)揮這兩個作用，才能實現(xiàn)公平和效率的平衡。政府在政策的制定和財政的投入上要發(fā)揮主導作用，但是政府不能包辦一切，一定要有社會力量和市場機制，在滿足多元化的服務上發(fā)揮作用。

　　第四，加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，這樣才能保障醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性。這些年的改革一直在落實，要把落實制度化、可持續(xù)化。

　　打破醫(yī)療資源分布不合理局面

　　醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理的局面沒有根本打破，甚至在一些地區(qū)出現(xiàn)了“虹吸”現(xiàn)象，最根本的原因是過去幾十年來，城鄉(xiāng)二元結構的社會管理體制造成了城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，所有的資源都往城市聚集，醫(yī)療衛(wèi)生資源也是這樣。這就需要在下一步改革當中進行改革。逐步建立一個功能定位清晰、分工合理、協(xié)同整合的醫(yī)療衛(wèi)生體系，加強區(qū)域的協(xié)同。第一，扭轉公立醫(yī)院的逐利機制。按照今年年初出臺的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要的要求來設置醫(yī)療衛(wèi)生機構。第二，建立健全基層首診和分級診療的制度，增加服務的連續(xù)性、協(xié)同性。第三，政府要投入更多的資源向基層和基本服務傾斜，還是要強基層、?；??；鶎訌娏?，基本保了，多元化的需求更多由社會力量來進行滿足，政府的責任就是要?；尽＿@樣的多管齊下，經(jīng)過一個時期的發(fā)展，就能夠扭轉醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理的局面，提高了整個醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的效率。