糖尿病合并肝膿腫，這種病例你見過嗎？

一個體重下降懷疑糖尿病的患者伴有發(fā)熱，收治入院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是肝膿腫的患者，而患者感染的細菌卻值得深思，似乎更青睞于糖尿病的患者，拿出來與大家分享一下！

病史回顧

患者，男，54歲，以“全身乏力伴體重下降半月”為主訴入院?；颊呓朐聼o明顯誘因下出現(xiàn)全身乏力不適,時有頭暈伴納差，體重逐漸下降，近半月患者體重下降約4kg，上腹部疼痛明顯，持續(xù)存在，時有寒戰(zhàn)，一直未予重視，為求進一步就診，來我院就診，門診擬“體重下降原因待查”收住我科。病程中，體溫未監(jiān)測，偶有頭暈，無頭痛無視物模糊，無咳嗽咳痰，無心悸、胸悶、胸痛，無手足麻木，大便稍稀，次數(shù)減少，飲食、睡眼可，小便正常。

既往史

高血壓病史5年，最高血壓150/90mmHg，現(xiàn)應(yīng)用氨氯地平貝那普利降壓治療,有腦梗死病史，現(xiàn)服用氯吡格雷。否認“冠心病”病史；否認“肝炎、結(jié)核”病史，有“阿司匹林腸溶片”過敏史，否認食物過敏史;膽囊結(jié)石手術(shù)史10余年，否認輸血史;父親有肝病史，已故。

體格檢查

T38.5℃P95次/分R18次/分BP114/74mmHg神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，體型中等，步入病房，步態(tài)正常，自主體位，查體合作，對答切題，全身皮膚粘膜無黃染，無點察斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性哪音，心率95次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛，肝、脾助下未及，肝區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音4次/分。雙下肢未見明顯浮腫，雙足背動脈搏動可。輔助檢查：入我科隨機末梢手指血糖10.8mmol/L。

入院后的輔助檢查

血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（2019-08-15）：白細胞12.87*109/L↑,中性粒細胞10.84*109/L↑，中性粒細胞百分比84.1%↑，紅細胞3.29*1012/L↑，血紅蛋白91g/L↑,血小板367*109/L↑。C反應(yīng)蛋白>200mg/L。

尿常規(guī)（2019-08-15）：蛋白質(zhì)1+，葡萄糖±，膽紅素1+

糞便常規(guī)及隱血（2019-08-15）：潛血1+

生化組合（2019-08-16）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶72IU/L↑,堿性磷酸酶671IU/L↑，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶570IU/L↑，白蛋白26g/L↑，余項目未見明顯異常。

糖化血紅蛋白（2019-08-16）：7.3%↑

患者的甲狀腺功能、腫瘤標記物以及免疫過篩均未見明顯異常。

肝膽胰脾彩超(2019-08-16):肝內(nèi)不均質(zhì)回聲(肝膿腫可能)

泌尿系彩超示(2019-08-16)示:左腎結(jié)石、右腎結(jié)晶、前列腺正常大小。

心電圖(2019-08-16):竇性心律,心率79次/分。

顱腦+胸部CT(2019-08-16):左側(cè)側(cè)腦室旁前角旁腔隙性腦梗死,右中下肺及左下肺炎癥。兩側(cè)胸膜增厚;掃及肝內(nèi)低密度灶,建議進一步檢查。

上腹部CT示(2019-08-16)示:肝內(nèi)多發(fā)低密度影。

分析

本例患者是因為體重下降收治我科的，入院后時的指尖隨機血糖為10.8mmol/L，無口渴多飲多尿的癥狀，第二日靜脈空腹血糖并無異常，并且，此時患者處在炎癥的急性期，雖然糖化血紅蛋白存在異常，但無法作為糖尿病的診斷標準，此時患者依然無法診斷為糖尿病，因此入院后僅給予患者血糖的監(jiān)測，并沒有做出糖尿病的診斷。

很明顯，患者是存在感染的，發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)，體重下降明顯，入院當日血象升高明顯，C反應(yīng)蛋白升高明顯，暫予患者抗生素補液支持治療，在應(yīng)用抗生素的情況下，即便給予退熱劑體溫也仍在38℃以上，在完善的物理檢查中，我們找到了感染灶，在上述檢查結(jié)果回報以后，我們請介入科進行相關(guān)的會診，建議繼續(xù)抗感染治療，行B超引導(dǎo)下穿刺引流。

我們遵循介入科意見，進行了B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流，引出大量膿液，首次抽出膿液大約400mL，患者在行穿刺引流術(shù)后未再發(fā)熱，之后每日進行沖洗治療，看起來，這個病例并沒有那么復(fù)雜，然而，當我們看到膿液細菌培養(yǎng)的結(jié)果卻有些訝異，本例患者膿液細菌培養(yǎng)的結(jié)果為肺炎克雷伯桿菌，這個罪魁禍首似乎在教科書上的呼吸章節(jié)讓人印象深刻，這會怎么會跑到了肝臟上呢？

肺炎克雷伯菌是一種著名的醫(yī)院獲得性感染的致病菌，大多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎K感染可導(dǎo)致肺炎或尿路感染，然而，在過去的二十年中，一種引起肝膿腫的獨特的侵襲性綜合征在亞洲有越來越多的報道，這種綜合征為何在亞洲多發(fā)目前還尚不清楚，但是近年來蔓延全球的趨勢。這種綜合征除了引起肝膿腫之外，還可能出現(xiàn)眼內(nèi)炎、腦膜炎、壞死性筋膜炎以及其他疾病，中國報道較少，值得注意的是糖尿病卻是這種肝膿腫綜合征的一個危險因素，在過去的20年里，5%的人死于這種肝膿腫綜合征[1]。

動物實驗表明，肺炎克雷伯桿菌可以穿過腸道屏障引起肝膿腫[2]，目前認為糞-口傳播，胃腸道菌群易位以及環(huán)境暴露為可能的感染途徑。肝膿腫的發(fā)生也可能因肺炎克雷伯桿菌經(jīng)腸肝循環(huán)引起，事實上，在亞洲健康的成年人中，75%攜帶肺炎克雷伯桿菌，這可能是肝膿腫綜合征在亞洲高發(fā)的原因。臨床表現(xiàn)并無特異性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)以及右上腹的疼痛，非典型的癥狀還有腹瀉，黃疸，厭食，惡心，嘔吐等。

了解肝膿腫綜合征的兇險性，頭孢菌素仍然在抗肺炎克雷伯桿菌感染的治療中占主導(dǎo)地位的，我們也確實給予患者應(yīng)用了頭孢菌素，事實上后來的藥敏試驗也證實了我們治療的有效性。

本例患者在穿刺引流后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱之后，應(yīng)用抗生素治療2周后，我們予患者復(fù)查的肝功能、血常規(guī)、糞便常規(guī)以及尿常規(guī)結(jié)果恢復(fù)了正常。值得注意的是，我們之后進行的血糖監(jiān)測提示多次隨機血糖大于11.1mmol/L，最高可達13mmol/L,因此我們予患者復(fù)查了空腹靜脈血血糖、餐后2小時血糖，餐后2小時血糖大于11.1mmol/L,空腹血糖并不滿足糖尿病的診斷標準，但是從患者炎癥消退后監(jiān)測的血糖結(jié)果來看，患者仍然考慮診斷為“2型糖尿病”。

本例患者給予我的啟示意義是糖尿病患者似乎本身就具有特殊性，事實上，多篇文獻已經(jīng)報道，這種肝膿腫綜合征與2型糖尿病息息相關(guān)，看似簡單的感染，當與糖尿病相遇，似乎就是那么的不一樣！