過(guò)去二十年來(lái)，糖尿病全球負(fù)擔(dān)顯著增加，預(yù)計(jì)到2040年將有6.42億人患糖尿病。

隨訪時(shí)間超過(guò)20年的ARIC研究表明，不管有無(wú)糖尿病，住院率都隨著年齡增長(zhǎng)而升高，而糖友住院率明顯高于非糖友(圖1)。

大于65歲的住院患者中，超過(guò)70%的危重癥和心臟手術(shù)患者、約1/3的普通內(nèi)科和外科患者存在高血糖(血糖＞7.8mmol/L)。

老年住院患者的血糖目標(biāo)

目前缺乏老年住院患者糖尿病和高血糖管理的特異性推薦意見(jiàn)，本文推薦參照一般成人患者的臨床指南，但重點(diǎn)是預(yù)防低血糖。

對(duì)于住院患者的血糖控制，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)布的2016糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中，推薦大多數(shù)ICU患者的血糖目標(biāo)是7.8～10mmol/L。

更為嚴(yán)格的目標(biāo)，如6.1～7.8mmol/L，可能適合心臟手術(shù)、急性缺血性心臟病或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)事件的患者，但在達(dá)到此目標(biāo)時(shí)不應(yīng)出現(xiàn)明顯低血糖。

美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)血糖指南工作組推薦，患者在圍手術(shù)期的血糖持續(xù)＞10mmol/L，不論有無(wú)糖尿病，應(yīng)該靜脈輸注胰島素以維持血糖＜10mmol/L。

近期兩項(xiàng)針對(duì)心臟手術(shù)患者的臨床試驗(yàn)表明，血糖目標(biāo)為5.6～7.8mmol/L的強(qiáng)化胰島素治療，相比血糖目標(biāo)為7.8～10mmol/L，并沒(méi)有減少住院并發(fā)癥，支持較寬松的降糖目標(biāo)。

對(duì)于大多數(shù)非ICU患者，推薦血糖目標(biāo)為7.8~10mmol/L。既往在門(mén)診成功控制血糖且未出現(xiàn)低血糖的患者，或許可以將血糖維持在7.8mmol/L以下。為了避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時(shí)，應(yīng)該每日調(diào)整胰島素劑量。

近期有研究顯示，對(duì)于使用胰島素治療的2型糖尿病患者，入院HbA1c水平是住院患者血糖控制和血糖＜3.9mmol/L的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。該研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)HbA1c＜7%出現(xiàn)低血糖的可能性較高。

對(duì)于終末期患者、嚴(yán)重合并癥的患者、院內(nèi)頻繁血糖監(jiān)測(cè)或密切護(hù)理監(jiān)察不可行的患者，較高的血糖范圍也許是可以接受的。

老年住院患者的低血糖

老年住院患者的低血糖較常見(jiàn)，并且與不良結(jié)局具有相關(guān)性。

研究表明，在普通內(nèi)科和普通外科中，12%～38%接受胰島素治療的2型糖尿病患者發(fā)生過(guò)低血糖。針對(duì)危重癥患者的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格血糖控制時(shí)，5%～18.7%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖(血糖≤2.2mmol/L)。NICE-SUGAR試驗(yàn)顯示，6026名患者中有2714名患者(45.0%)出現(xiàn)過(guò)低血糖，隨訪期間，無(wú)低血糖、中度低血糖(2.3～3.9mmol/L)和嚴(yán)重低血糖(＜2.2mmol/L)的死亡率分別為23.5%、28.5%和35.4%。

老年住院患者極易受到低血糖的不良影響。

一些觀察性研究和隨機(jī)試驗(yàn)表明，老年患者低血糖與住院時(shí)間更長(zhǎng)、住院死亡率增加具有相關(guān)性。一項(xiàng)針對(duì)70歲及以上住院患者的研究表明，低血糖較常見(jiàn)，并與住院期間和3個(gè)月隨訪期間的死亡率增加存在相關(guān)性。同樣，Shilo等的研究表明，急診和老年病房的≥65歲患者中，低血糖是死亡的預(yù)測(cè)因素。

很多危險(xiǎn)因素都有可能導(dǎo)致住院低血糖的發(fā)生。其中，胰島素治療是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。因?yàn)槔夏耆嘶计渌膊。ㄈ缒I衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、癡呆等）的可能性更高，在住院期間也更易發(fā)生低血糖。

存在腎衰竭、膿毒癥和低白蛋白水平是老年住院患者發(fā)生低血糖的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外，老年人常無(wú)法察覺(jué)到低血糖表現(xiàn)，從而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員無(wú)法及時(shí)診治低血糖。

ICU中高血糖的管理

針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室中的患者，目前有幾種策略用來(lái)控制血糖。

在患者營(yíng)養(yǎng)攝入或健康狀況不可預(yù)測(cè)的情況下，可采用靜脈輸注短半衰期胰島素(＜15min)，從而能靈活調(diào)整輸注速率。

對(duì)于大多數(shù)患者，持續(xù)靜脈胰島素輸注(CII)可在4～8小時(shí)內(nèi)將血糖降至目標(biāo)范圍內(nèi)，并可根據(jù)臨床狀態(tài)的變化快速調(diào)整胰島素劑量。

美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)推薦，患者血糖＞10mmol/L時(shí)，應(yīng)開(kāi)始胰島素治療，維持血糖水平在7.8～10mmol/L，同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。

2015年《DiabetesCare》上有篇文獻(xiàn)報(bào)道了ICU中可使用的多種CII方案（見(jiàn)文末推薦閱讀文獻(xiàn)）。皮下注射胰島素尚未在ICU患者中開(kāi)展正式的研究，應(yīng)在危重患者中避免使用，特別是低血壓或休克的患者。

普通病房中高血糖的管理

皮下注射胰島素是非ICU病房中控制血糖的首選方法。對(duì)于非ICU病房中的大多數(shù)患者，皮下注射基礎(chǔ)胰島素，每天1或2次，單獨(dú)或聯(lián)合餐時(shí)胰島素，有效且安全。

浮動(dòng)刻度胰島素注射法(slidingscaleinsulin,SSI)不應(yīng)作為治療糖尿病患者的單一治療方案，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致低血糖或高血糖的發(fā)生，增加住院并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

老年患者選擇治療方案，要基于患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、體重和低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)充足的患者，應(yīng)該接受基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案，一半為基礎(chǔ)胰島素，一半為餐時(shí)胰島素，起始每日胰島素總量(TDD)為0.3單位/kg。一半TDD為基礎(chǔ)胰島素，每日一次；另一半TDD在餐前使用速效胰島素。

一些研究表明，與單獨(dú)使用浮動(dòng)刻度胰島素注射法相比，基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案能更好血糖控制，而且圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率更低。

大多數(shù)老年患者因?yàn)槿狈κ秤?、病情急或手術(shù)等原因，不能經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食情況差。對(duì)于這些患者，胰島素起始每日總量應(yīng)該減少至0.1～0.15單位/kg/d，主要是基礎(chǔ)胰島素。如果有必要，可以在餐前或睡前增加速效或短效胰島素進(jìn)行修正。

最近一項(xiàng)試驗(yàn)將2型糖尿病患者隨機(jī)分為兩組，一組接受基礎(chǔ)餐時(shí)方案，每日一次甘精胰島素，餐前為谷賴(lài)胰島素；一組為基礎(chǔ)加修正方案，每日一次甘精胰島素，按照浮動(dòng)刻度法補(bǔ)充谷賴(lài)胰島素以糾正高血糖。該試驗(yàn)報(bào)告了兩種基礎(chǔ)胰島素起始劑量：0.25和0.15單位/kg/d，對(duì)于≥70歲的患者，上述兩種起始劑量的血糖控制和低血糖發(fā)生率與標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)餐時(shí)方案類(lèi)似。

上述結(jié)果表明，不適合口服攝入營(yíng)養(yǎng)的患者，可選擇基礎(chǔ)加修正方案；而經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)充足的患者，應(yīng)選擇基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素方案。

非胰島素治療方案

對(duì)于住院患者的高血糖管理，不推薦使用非胰島素類(lèi)降糖藥。大多數(shù)口服降糖藥都存在潛在局限性，例如起效慢，不能快速調(diào)整劑量以適應(yīng)急重癥患者的變化，而且促胰島素分泌劑類(lèi)降糖藥還存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

近期很多研究在關(guān)注基于腸促胰素的治療藥物，這類(lèi)藥物的副作用少，與胰島素相比低血糖發(fā)生率低。

一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)探討了西格列汀單藥或聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素用于無(wú)心臟病的2型糖尿病患者中的療效，研究分為三組：西格列汀單藥；西格列汀+基礎(chǔ)胰島素；基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在每日平均血糖水平、低血糖發(fā)生以及治療失敗數(shù)方面，組間無(wú)顯著差異。研究提示，DPP-4抑制劑單用或與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用是安全的，或許是住院患者高血糖管理的可選方案，也許在治療輕到中度高血糖的老年患者中尤其有效。

近期同樣備受關(guān)注的SGLT2抑制劑，可有效降低HbA1c，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。但是這類(lèi)藥物會(huì)增加泌尿生殖系統(tǒng)感染和脫水風(fēng)險(xiǎn)，在腎功能受損患者禁用。而且，近期有報(bào)道稱(chēng)SGLT2抑制劑和糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生存在相關(guān)性。上述潛在的副作用限制了SGLT2抑制劑在急重癥住院患者中的應(yīng)用。

出院管理

盡管大多數(shù)糖尿病患者住院期間使用胰島素，但在出院后很多患者不需要再使用胰島素。出院時(shí)，大多數(shù)病情穩(wěn)定的2型老年糖友，在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，推薦使用口服降糖藥物。

入院HbA1c可以幫助制定出院后糖尿病治療方案。糖尿病控制較好(HbA1c＜7.5%～8%)的老年患者，出院時(shí)可以使用入院前的治療方案(口服降糖藥和/或胰島素)；HbA1c為8.0%～10％的患者，可以使用口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素(劑量為住院時(shí)基礎(chǔ)胰島素劑量的一半)；HbA1c＞10%的患者，應(yīng)使用基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素方案，或者在之前使用過(guò)的口服降糖藥基礎(chǔ)上加基礎(chǔ)胰島素(劑量為住院時(shí)基礎(chǔ)胰島素劑量的80%)。

總結(jié)

老年住院患者的糖尿病和高血糖較常見(jiàn)，與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加具有相關(guān)性。

對(duì)于絕大多數(shù)住院的2型糖尿病患者，推薦使用胰島素治療。

入院前使用胰島素的患者，可以繼續(xù)使用常用方案，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和血糖控制情況加以調(diào)整。

既往未接受過(guò)胰島素治療的患者，基于體重的劑量計(jì)算方法可用于計(jì)算基礎(chǔ)和/或基礎(chǔ)餐時(shí)方案所用的劑量。