中醫(yī)書友會曾發(fā)過多篇關(guān)于中醫(yī)治療糖尿病的文章祝諶予：我治糖尿病，一個基本方，N個加減法“身痛逐瘀湯”治療2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變，收效甚捷大禮包：糖尿病治療“專輯”，毛老師的這篇文章從經(jīng)方角度辨治糖尿病，他避開了“泛泛思維”，從虛實講治療糖尿病的用方思路。（編輯/張亞娟）

糖尿病的經(jīng)方辨治基本思路

糖尿病發(fā)病現(xiàn)狀

據(jù)中國疾控中心、中華醫(yī)學會等聯(lián)合發(fā)布的《中國糖尿病防控專家共識》認為，我國糖尿病患病率為9.7%，患者人數(shù)近1個億，呈快速增長趨勢，導致糖尿病的危險因素廣泛流行，已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。

美國《華爾街日報》網(wǎng)站11月14日報道，世界衛(wèi)生組織說，大約10%的中國成年人患有糖尿病，而且近一半的成年人是前驅(qū)糖尿病患者，其血糖濃度高于正常水平。

1980年以前，中國患有糖尿病的成年人比例不足1%。但近30年來，隨著社會生活方式的改變，人們喜愛多食快餐和含糖飲料，以及缺乏運動而導致肥胖，再加之生活節(jié)奏加快，各類心理壓力增大，所有這些都會罹患糖尿病，或成為前驅(qū)糖尿病者。當前，我國糖尿病患者的90%都是2型糖尿病，與不良飲食習慣、肥胖和缺乏鍛煉等生活方式有關(guān)。糖尿病防治形勢相當嚴峻！

糖尿病治療現(xiàn)狀

西醫(yī)治療糖尿病基本上是依據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）《糖尿病醫(yī)學診療標準》（每年發(fā)布一個更新版本），或中華醫(yī)學會糖尿病學分會《中國2型糖尿病防治指南》（現(xiàn)在也幾乎每年更新）的治療原則實施。

常用的抗糖尿病化學藥物主要有胰島素類、磺脲類（格列本脲、格列齊特等）、雙胍類（二甲雙胍）、α-葡萄糖苷酶抑制劑（阿卡波糖等）、胰島素增敏劑（噻唑烷二酮衍生物類，吡格列酮等）、非磺脲類胰島素促泌劑（瑞格列奈等）。人們的共識是糖尿病須終身規(guī)范服藥，以防治各類并發(fā)癥。西醫(yī)治療糖尿病，一味地降糖。糖是能量，單純降糖也是很難治好糖尿病及其并發(fā)癥的。

實際上，在糖尿病中，2型糖尿病多見，其發(fā)病除了與胰島B細胞損傷有關(guān)，更重要的是與胰島素抵抗密切相關(guān)。即胰島素作用的靶器官和靶組織（肝臟、骨骼肌、脂肪組織）對胰島素敏感性下降，使人體胰島素不能發(fā)揮正常的生物效應(yīng)。

所以，2型糖尿病并非胰島素分泌不足，而是機體產(chǎn)生胰島素抵抗，胰島素不能與肌肉和脂肪組織細胞上的胰島素受體（特殊的蛋白結(jié)構(gòu)，是葡萄糖進入細胞的通道）相結(jié)合，從而無法打開葡萄糖進入細胞內(nèi)的通道，葡萄糖不能從細胞內(nèi)而完成葡萄糖運轉(zhuǎn)，不能被人體組織器官細胞所利用，因此人體正常的糖代謝就會受到影響而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀。

為什么用增敏劑？就是因為胰島素受體不敏感，不能有效地與胰島素結(jié)合而產(chǎn)生正常的生物效應(yīng)，以增加胰島素受體與胰島素結(jié)合的敏感性，讓胰島素進入全身組織器官細胞對葡萄糖攝取和利用。

對于中醫(yī)介入糖尿病的治療，普遍有兩種態(tài)度：一是無自信。不認為純中藥能夠使血糖達標及有效防治并發(fā)癥，或提升糖尿病患者的生存質(zhì)量。二是多將中醫(yī)藥作為點綴、輔助。不論是中醫(yī)糖尿病醫(yī)院還是中醫(yī)糖尿病?？?，不用點兒中藥似乎說不過去，一般大多是在主打西藥治療的基礎(chǔ)上，泛泛地開點兒中藥作為點綴，給患者一個中西醫(yī)結(jié)合治療的印象，至于中藥是否有效，基本上不會去過多地關(guān)注，而關(guān)注的重點全在于西藥降糖是否達標。

為什么說是泛泛地開點兒中藥呢？所謂“泛泛”，即是有兩種開方思維：

一是不深入辨證，大多羅列一些經(jīng)西醫(yī)藥理研究有降糖作用的中藥如葛根、黃芪、黃連、玄參、生地，玉竹、石斛、西洋參等來治療。

二是尋求走捷徑，認定糖尿病就是陰虛燥熱，總想找一個或幾個方子以求通治，如六味地黃丸、生脈散、白虎加人參湯、葛根芩連湯等等，方中再加上諸多的有降糖作用（西醫(yī)藥理研究）的中藥。

本來，中醫(yī)幾千年來治療類似于現(xiàn)代糖尿病口渴多飲消瘦乏力等證候，是有優(yōu)勢的，但因為不少中醫(yī)治療糖尿病辨證思路不清，以西醫(yī)藥理開方，療效一般，所以患者得了糖尿病一般不首選中醫(yī)治療，以致中醫(yī)在治療糖尿病方面處于一種比較尷尬的局面。

糖尿病的經(jīng)方辨治思路

糖尿病屬中醫(yī)消渴病的范疇，但消渴病不僅僅是指糖尿病，西醫(yī)的垂體瘤、尿崩癥、甲亢及內(nèi)分泌病癥的某一階段等病癥也屬于消渴病的范疇。

糖尿病癥狀涉及多個臟腑以及陰陽營衛(wèi)氣血，多屬于虛實夾雜、寒熱錯雜之證。

（一）病機層次簡析

虛

早期（血糖值≥6.1mmol/L≤9mmol/L），包括糖尿病前期（葡萄糖調(diào)節(jié)受損的兩個層次：IFG，即空腹血糖調(diào)節(jié)受損；IGT，即糖耐量減低），此期可無癥狀，病機以胃虛（胃虛寒、胃津虛）、營衛(wèi)郁滯、津虛血弱多見。

中、晚期（血糖值＞9mmol/L），包括發(fā)生了糖尿病急慢性并發(fā)癥，此期可有多飲、多尿、多食，消瘦，以及合并心、腦、腎、眼及神經(jīng)病變等并發(fā)癥的癥狀群。病機以津虛血弱、胃虛與腎氣虛（真陽、真陰虧虛）營衛(wèi)郁滯、津虛血弱并存多見。

《靈樞·五變》“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《素問·陰陽別論》“二陽結(jié)謂之消”《素問集注》釋曰：“二陽，陽明胃氣也。消，消渴也。”《脈經(jīng)》：“消中脾胃虛，口干饒飲水，多食亦肌虛。”張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》“消渴一證，皆起于中焦而及于上下。”

實

氣機郁滯，痰飲，脂濁，瘀血，營衛(wèi)郁滯，衛(wèi)虛營弱。痰飲，脂濁：飲食不合理。過食肉類等油膩，多吃零食，多吃甜食，多喝可樂等飲料及咖啡，夜餐豐盛，損傷胃氣，吸納運化失職，膏脂代謝失常是為濁邪，不被臟腑組織利用的血糖是為濁毒，濁邪濁毒蘊積體內(nèi)，積熱內(nèi)蘊，消谷耗津，發(fā)為消渴（血糖升高）。

《素問·奇病論》論消渴病因病機：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《素問·通評虛實論》：“消癉……肥貴人膏粱之疾也”

氣機郁滯：工作和生活壓力、社會競爭的壓力、人際關(guān)系的壓力等長期過度，情志失調(diào)、精神刺激（生氣郁悶郁怒焦慮）所致氣機郁結(jié)，郁而化火，損耗津血，發(fā)為消渴（血糖升高）。

《靈樞·五變》：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。清代醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案·三消》：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。”

瘀血：肥胖少動，或因職業(yè)工作所限，終日伏案，多坐少走，人體氣機失于疏暢，氣郁則血流不暢，久而成瘀；瘀血久之化熱傷津，發(fā)為消渴。

營衛(wèi)郁滯：津（衛(wèi)氣）血（營血）同源，津虧又可致營血少，津血輸布不利，膏脂轉(zhuǎn)化利用不及，以致生多用少，沉積體內(nèi)，濁邪濁毒浸淫血中，營衛(wèi)瘀阻（血糖升高）。

病機演變：胃虛——胃虛與腎氣虛——營衛(wèi)郁阻——衛(wèi)虛營弱——陰陽俱虛

（二）用方基本思路

糖尿病初期主癥：或口干口渴，飲水多，或口苦咽干，或尿頻量多，或頭懵不適，或精神不振，肢體困懶，或耐力減弱，或心煩焦慮，或莫名火起易發(fā)脾氣，或納差，或易饑多食，或易出虛汗，或皮膚干燥，或腹瀉，或便秘，或陽痿早泄等等?；驘o任何不適癥狀（只能從舌脈等體征來辨）。

辨證用方思路：初期多見陽明病、少陽病、少陽陽明合病，陽明太陰合病。病機關(guān)鍵在于胃虛津傷，營衛(wèi)郁滯，營弱衛(wèi)虛。常用小柴胡湯，柴胡去半夏加栝蔞根湯，《千金》竹葉前胡湯，《千金》黃芪竹葉湯，梔子類方，如梔子甘草豉湯、枳實梔子豉湯等。

糖尿病中、晚期主癥：或口干口渴舌燥，飲水多，或口苦咽干，或尿頻量多，或消瘦較快，或盜汗，或自汗多，或創(chuàng)傷潰瘍久不愈合，或頭暈心慌胸悶不適，或腰膝酸軟，或神疲懶動，但欲寐，或四肢乏力，或皮膚干燥瘙癢，肌膚甲錯，或肢體麻木，或視物昏花，或納差腹脹，或腹瀉，或便秘，或畏寒，四肢不溫，或水腫，或陽痿早泄等等。

辨證用方思路：中、晚期多見陽明太陰合病、少陽陽明少陰太陰合病，厥陰病。病機關(guān)鍵在于胃虛津傷，真陽虧虛，營衛(wèi)郁滯，營弱衛(wèi)虛。常用大陰旦湯，柴胡桂枝干姜湯，柴胡去半夏加栝蔞根湯，烏梅丸，四逆湯，當歸四逆湯，甘草瀉心湯，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、茯苓四逆湯、大玄武湯、《千金》萸黃前胡湯，《千金》黃芪竹葉湯等。

我在臨證辨治糖尿病時，明辨六經(jīng)，細析病機層次，考量證候傳變趨勢，精準選用上述純經(jīng)方，療效大都非常明顯，既能降低血糖指標，又能改善患者癥狀和體質(zhì)。