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糖尿病酮癥酸中毒指南 看專家建議如何修改

摘要:臨床醫(yī)生通常將醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南和聲明作為治療患者的依據(jù)。近期,LancetDiabetes&Endocrinology雜志刊登了一篇建議糖尿病酮癥酸中毒(DKA)指南進(jìn)行更新的評論,文章分別從診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案及應(yīng)用人群等角度,對DKA指南的更新進(jìn)行了說明與推薦。

臨床醫(yī)生通常將醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南和聲明作為治療患者的依據(jù)。近期,LancetDiabetes&Endocrinology雜志刊登了一篇建議糖尿病酮癥酸中毒(DKA)指南進(jìn)行更新的評論,文章分別從診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案及應(yīng)用人群等角度,對DKA指南的更新進(jìn)行了說明與推薦。

2009年美國糖尿病學(xué)會(ADA)立場聲明:成人糖尿病患者高血糖急救管理,詳細(xì)介紹了DKA和高滲性高血糖狀態(tài)的處理。可能由于其他國家缺乏國際性指南,該指南已被多國引用超過600次。然而,自發(fā)布以來,大量新證據(jù)的出現(xiàn)表明對指南進(jìn)行更新是十分必要的。

診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新建議

臨床上DKA常被誤診,有些患者的診斷僅基于臨床病史或糖尿病患者的尿酮水平,而未進(jìn)一步確認(rèn)其他生化指標(biāo)。

基于最新證據(jù)的DKA診斷的血糖閾值更新建議

DKA診斷的關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是循環(huán)中酮濃度的增加。

基于最新證據(jù)的DKA診斷的酮癥評估更新建議

值得注意的是,在英國的國家指南中,推薦了血酮濃度的測量,以評估治療反應(yīng)并指導(dǎo)胰島素輸注速率。

治療方式、疾病嚴(yán)重程度分類的更新建議

除輕度患者外,大多數(shù)中度或重度DKA的患者要求進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。在資源匱乏或患者需自費(fèi)醫(yī)治的國家中,這種治療方式存在很大的爭議。

基于最新證據(jù)的DKA治療的更新建議

ADA指南基于pH值、血清碳酸氫鹽濃度、陰離子間隙和精神狀態(tài),將DKA分為輕度,中度和重度。近期研究顯示,血漿滲透壓增加對DKA患者的臨床表現(xiàn)和結(jié)局有重要影響。血漿滲透壓增加可能增加意識障礙(嗜睡,恍惚,昏迷)、并發(fā)癥(腦水腫)和死亡率的發(fā)生。估計(jì)約有20-30%DKA患者同時存在酮癥酸中毒和高滲綜合征。該文章建議應(yīng)考慮將高滲透壓(有效血漿滲透壓=[2×測量的Na+mEq/L+血糖濃度mmol/L]>320mmol/kg)作為DKA嚴(yán)重程度的重要標(biāo)準(zhǔn)。

臨床實(shí)踐中指南應(yīng)用的更新建議

由于醫(yī)療系統(tǒng)的財政壓力,DKA治療中縮短住院時間至關(guān)重要,建議修訂的DKA指南還應(yīng)該關(guān)注如何幫助減少住院時間。有研究顯示,連續(xù)使用基礎(chǔ)胰島素并在可調(diào)劑量的靜脈輸注胰島素轉(zhuǎn)換為皮下注射胰島素,可減少血糖波動以及住院時間。

在修訂和更新指南時,受眾人群是重要的考慮因素。大多數(shù)DKA住院均為急診,早期的診斷與管理均在急診科。2009年ADA指南陳述較冗長,多數(shù)急診科醫(yī)療人員不太可能閱讀全文或者能清晰回憶其中的細(xì)節(jié)。此外,目前指南的DKA急救管理流程雖可用于大多數(shù)患者,但對于個別復(fù)雜患者醫(yī)療人員可能難以應(yīng)對。約10%的案例表明ADA指南標(biāo)準(zhǔn)可能不準(zhǔn)確。建議應(yīng)對一線醫(yī)療人員持續(xù)教育,指南更新應(yīng)提供更清晰的管理計(jì)劃,以便更好地進(jìn)行DKA的診斷和治療。

總而言之,本文建議應(yīng)該對ADA管理DKA部分的指南進(jìn)行修改。正如英國指南所述,僅在同時滿足三個標(biāo)準(zhǔn)('D','K'和'A')時,才能對DKA患者做出診斷。本文主張相對于測定乙酰乙酸應(yīng)優(yōu)先測量β-羥丁酸;對于多數(shù)輕中度患者使用皮下或肌肉注射胰島素代替靜脈輸注胰島素同時加強(qiáng)護(hù)理,不僅避免靜脈注射胰島素的復(fù)雜性還可以避免更多的醫(yī)療花費(fèi)。此外,修訂后的指南還應(yīng)該更多的重視一線醫(yī)療人員對DKA患者的管理。

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