專家點津之胰島素治療之臨床見解

2018-11-11 來源：菲糖新動標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：糖尿病患者的胰島素治療復雜且高度個體化，理論與實踐總是存在差距。如何判斷是否需要胰島素治療、胰島素劑量調(diào)整等熱點話題都深受內(nèi)分泌醫(yī)生關(guān)注。

糖尿病患者的胰島素治療復雜且高度個體化，理論與實踐總是存在差距。如何判斷是否需要胰島素治療、胰島素劑量調(diào)整等熱點話題都深受內(nèi)分泌醫(yī)生關(guān)注。第53屆EASD年會“胰島素治療之臨床見解”壁報專場中，多位專家為我們帶來了諸如C肽測定方法的對比、臨床實踐與治療達標試驗的薈萃分析、血糖達標后胰島素劑量調(diào)整等胰島素方面的最新研究進展，我們也特別邀請到了中山大學附屬第三醫(yī)院姚斌教授就中國胰島素治療存在的問題及如何改善進行點評。（內(nèi)附姚斌教授專訪視頻）

預測胰島素必要性，

哪種C肽測定方法更優(yōu)？

來自葡萄牙的研究者評估了2007年～2016年間233例患者（73例為非糖尿病，29例為1型糖尿病，131例為2型糖尿病）的692次C肽測定結(jié)果[354次血清C肽濃度（SCP）、166次尿液C肽濃度（UCP）和172次24h尿液C肽總量（24-UCP）]，以確定三種C肽測定方法與糖尿病治療中胰島素必要性的相關(guān)性。研究將未接受胰島素治療的糖尿病患者歸為胰島素非依賴型糖尿病（II-DM），將接受胰島素治療的患者歸為胰島素依賴型糖尿病（ID-DM）。結(jié)果如下：

ID-DM患者組與II-DM患者組相比，三種方法測定的C肽水平均有顯著差異

三種C肽測定方法與胰島素日劑量均顯著相關(guān)

三種C肽測定方法與胰島素日劑量之間均有顯著的相關(guān)性，SCP、UCP和24-UCP分別為r=-0.34、r=-0.402、r=-0.316（P均≤0.01）。ROC曲線均有統(tǒng)計學差異，SCP、UCP和24-UCP曲線下面積分別為0.72、0.69和0.63。

三種C肽測定方法得出需胰島素治療的臨界值

在本次研究中，SCP<0.4ng/mL、UCP<12.6ng/mL或24-UCP<12.9μg/24h的患者均接受胰島素治療。

ID-DM患者的C肽值存在差異，與胰島素劑量相關(guān)。SCP或為預測ID-DM的最佳預測方法，UCP與胰島素注射劑量的相關(guān)性最強。本研究認為SCP<0.4ng/mL、UCP<12.6ng/mL或24-UCP<12.9μg/24h是需要胰島素治療的臨界值。

薈萃分析揭示日常臨床實踐與治療達標試驗的胰島素治療效果及劑量差距2

本次研究的入選標準：之前未曾使用胰島素治療的患者起始甘精胰島素治療且隨訪時間為3～12個月的英文文獻。從207篇文獻中篩選出符合入選標準的24項研究共納入34,648例患者，均有血糖（HbA1c和空腹血糖）及胰島素劑量記錄。

日常臨床實踐與治療達標試驗的血糖控制和胰島素劑量存在差距

日常臨床實踐與治療達標試驗相比，血糖控制較差，甘精胰島素使用劑量較低，但差異小于預期。

治療達標試驗的血糖目標值幾乎均低于日常臨床實踐的血糖目標值。建議藥物研發(fā)者和監(jiān)管機構(gòu)共同促進開展實踐性隨機胰島素試驗（PRINT），結(jié)合鉗夾試驗和治療達標試驗的證據(jù)，以更好地指導臨床決策。

此外，一項回顧性研究顯示，血糖達標后的患者結(jié)合遠程血糖監(jiān)測加上Glucommander軟件輔助推薦胰島素劑量調(diào)整方案，每4～6周一次胰島素劑量調(diào)整是維持合理血糖控制的理想選擇3。來自美國的Novak首次在體內(nèi)研究中證實，局部皮下炎癥對胰島素的藥代動力學有不利影響，可減少胰島素吸收量，減緩胰島素吸收速率4。來自英國的Oguntolu報告實施恰當?shù)馁|(zhì)量改善措施，利用病房內(nèi)的彩色海報和藥物手推車，提示護理人員胰島素漏打和胰島素使用不當?shù)男滦团R床報告路徑，可使胰島素漏打率降低81%5。

Q1：西方胰島素治療的臨床實踐中存在起始治療較晚、劑量調(diào)整不充分等問題，中國是否也存在類似問題？臨床實踐與指南標準存在多大差距？

西方胰島素治療的臨床實踐中存在起始治療較晚、劑量調(diào)整不充分等問題，我們國家很多醫(yī)院也存在同樣的問題。無論從2型糖尿病的病情進展、指南推薦還是中國臨床特點來看，均應盡早起始胰島素治療。胰島素起始治療一般選擇基礎胰島素，中國指南推薦的起始日劑量為0.2IU/kg。ORBIT研究中基礎胰島素起始日平均劑量為0.18IU/kg，約75%的患者未達到中國指南推薦起始日劑量。起始基礎胰島素治療6個月，基礎胰島素劑量僅增加0.034IU/(kg?d)；更有約40%的患者在治療6個月期間未進行劑量調(diào)整，即使在血糖控制不佳（HbA1c＞7%）的患者中，也有約1/3從未進行胰島素劑量調(diào)整。

Q2：目前中國胰島素治療現(xiàn)狀不盡如人意的主要原因是什么？如何進一步改善？

主要原因有：病人怕不方便，怕疼；醫(yī)生跟病人擔心體重增加和發(fā)生低血糖，以及就診不方便和醫(yī)療費用增加問題。因此，應選擇低血糖發(fā)生率較少的胰島素，比如基礎胰島素類似物，注射后表現(xiàn)為幾乎無峰的低平曲線，持續(xù)24小時平穩(wěn)降糖，相比于中效胰島素NPH低血糖發(fā)生率明顯減少。ATLAS研究提示，使用低血糖發(fā)生少的基礎胰島素，監(jiān)測好血糖，即使是病人自己調(diào)整胰島素劑量也能達到與醫(yī)生調(diào)整的相同降糖效果，且不增加重度低血糖的發(fā)生率，這表明使用基礎胰島素具有良好的有效性和安全性。

Q3：胰島素治療中質(zhì)量改善對于改善血糖控制及治療安全性都非常重要。近年來中國采取了哪些有效的糖尿病管理質(zhì)量改善措施？

醫(yī)療質(zhì)量管理對提高醫(yī)療質(zhì)量或疾病管理非常有效，我國近年來也做了很多這方面的研究，取得了很好的效果。建立糖尿病規(guī)范診治中心，“上下聯(lián)動”更好地管理疾病，對醫(yī)生進行糖尿病管理、胰島素使用的培訓，以及血糖監(jiān)測等。正如BEYONDⅡ研究中期分析結(jié)果顯示，從醫(yī)生和病人兩方面都提高了質(zhì)量管理，對醫(yī)生進行糖尿病管理和胰島素使用培訓同時對病人血糖監(jiān)測進行教育，65.8％的研究中心達到了個體化血糖改善的目標，醫(yī)生對基礎胰島素的使用都能夠做到得心應手，信心增加。我們應進行更多、更規(guī)范的臨床研究，使2型糖尿病的管理，尤其是在基礎胰島素使用方面得到更好的質(zhì)量提高。