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基礎(chǔ)胰島素控制不佳 該如何強(qiáng)化?

摘要:當(dāng)僅用基礎(chǔ)胰島素控制不佳時,可在原治療基礎(chǔ)上采用僅在一餐前(如主餐)加用餐時胰島素的方案。之后根據(jù)血糖控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。

 UKPDS研究表明,糖尿病的發(fā)展過程中胰島β細(xì)胞功能呈進(jìn)行性下降,因此T2DM患者到疾病后期往往需要接受胰島素治療。然而,何時起始?如何起始?僅應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素血糖控制不佳時,如何強(qiáng)化治療?這是一直困擾臨床醫(yī)生和患者的問題。第27屆AACE年會上,GuillermoUmpierrez教授以“IntensiveInsulinTherapy”為主題,圍繞T2DM的胰島素起始與強(qiáng)化,為我們帶來精彩演講。

 
基礎(chǔ)胰島素的起始治療
 
2018年《2018AACE/ACE共識聲明:2型糖尿病綜合管理方案》推薦,患者HbA1c>9%即可考慮起始胰島素治療。在口服降糖藥(OAD)基礎(chǔ)上聯(lián)合胰島素治療時,OAD繼續(xù)使用原劑量,基礎(chǔ)胰島素劑量則需根據(jù)患者HbA1c水平?jīng)Q定:若HbA1c<8%,起始劑量為0.1-0.2U/kg;若HbA1c>8%,起始劑量為0.2-0.3U/kg1。
 
OAD+甘精胰島素可改善血糖控制,且低血糖風(fēng)險更低
 
Treat-to-Target研究比較了甘精胰島素和NPH在T2DM治療中的療效及相關(guān)低血糖的發(fā)生風(fēng)險,結(jié)果顯示,甘精胰島素與NPH均可改善血糖控制(6.96%vs.6.97%),但甘精胰島素治療組低血糖事件發(fā)生率更低(P<0.003)2。
 
與預(yù)混胰島素相比,甘精胰島素治療低血糖風(fēng)險更低,體重增加更少,胰島素劑量更低
 
一項為期28周的研究納入233例OAD治療HbA1c≥8.0%的患者,隨機(jī)接受每日兩次5~6U預(yù)混胰島素或睡前10~12U甘精胰島素治療。結(jié)果顯示,甘精胰島素治療組低血糖風(fēng)險更低,體重增加更少,胰島素使用劑量更低3。
 
預(yù)混或甘精胰島素治療的安全性和劑量
 
T2DM的胰島素強(qiáng)化治療
 
在基礎(chǔ)胰島素起始治療的基礎(chǔ)上,積極調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量,如果患者血糖控制仍然不佳,需使用強(qiáng)化治療方案。
 
基礎(chǔ)追加或基礎(chǔ)-餐時胰島素方案
 
當(dāng)僅用基礎(chǔ)胰島素控制不佳時,可在原治療基礎(chǔ)上采用僅在一餐前(如主餐)加用餐時胰島素的方案。之后根據(jù)血糖控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。
 
2011年,GiuglianoD等對48項隨機(jī)對照試驗進(jìn)行了系統(tǒng)回顧,旨在評估不同胰島素類似物治療方案的有效性,其中12項研究(2,114例患者)使用基礎(chǔ)-餐時方案,血糖達(dá)標(biāo)(HbA1c<7%)的患者比例達(dá)53.9%,較僅應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素的患者提高12%-14%。每例患者平均30天低血糖發(fā)生頻次為0.88,最終胰島素劑量為0.89U/kg4。
 
基礎(chǔ)胰島素+GLP-1受體激動劑
 
基礎(chǔ)胰島素可以增加外周對葡糖糖的利用,減少肝糖輸出,有效控制空腹血糖,但可能造成體重的增加、加大胰島素抵抗,而GLP-1能夠有效地控制餐后血糖,并改善胰島素抵抗、減輕體重,基于這一協(xié)同互補作用,胰島素和GLP-1受體激動劑聯(lián)合能夠有效調(diào)節(jié)血糖,控制體重,并減少胰島素用量5。
 
目前有多項研究探討了基礎(chǔ)胰島素+GLP-1受體激動劑的有效性和安全性。與甘精胰島素+安慰劑組相比,甘精胰島素+艾塞那肽治療30周后,患者HbA1c下降更顯著(1.74%VS1.04%,P<0.001),體重降低1.8kg6;德谷胰島素+利拉魯肽治療T2DM患者26周后,HbA1c降幅較僅德谷胰島素治療組更顯著(1.9%VS0.9%,P<0.0001),且體重降低了2.7kg7。此外,GetGoal-L-C研究表明,基礎(chǔ)胰島素+利司那肽治療24周后,HbA1c較基線變化均值變化優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素+安慰劑組(P<0.001),且有更多的患者達(dá)到HbA1c<7%(37.3%VS13.6%)或≤6.5%(22.3%VS5.9%)的目標(biāo)(P<0.001)。
 
LixiLan是甘精胰島素與利司那肽的固定聯(lián)合制劑。LixiLan-O研究結(jié)果顯示,與單用利司那肽或甘精胰島素治療組相比,LixiLan治療組患者的HbA1c水平降幅更顯著(均P<0.0001)。LixiLan-L研究的數(shù)據(jù)也證實,治療30周后,甘精胰島素治療組患者平均HbA1c降至7.5%,LixiLan治療組患者HbA1c降幅更大(30周時平均HbA1c6.9%,降幅差異-0.52%,P<0.0001)8。
 
注:目前沒有任何一種GLP-1受體激動劑與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用的適應(yīng)癥在國內(nèi)獲批
 
胰島素+DPP-4抑制劑
 
根據(jù)FDA數(shù)據(jù),與安慰劑+胰島素治療相比,DPP-4抑制劑+胰島素治療患者血糖控制更佳(與安慰劑相比,均P<0.05),此外,嚴(yán)重低血糖風(fēng)險降低、體重變化相似1。
 
不同DPP-4抑制劑+胰島素治療后HbA1c較基線變化
 
注:以上4種DPP4抑制劑,除西格列汀外,其他藥物在中國均未獲批與胰島素聯(lián)用適應(yīng)癥
 
胰島素+SGLT-2抑制劑
 
近幾年關(guān)于SGLT-2抑制劑+胰島素治療的研究顯示9,10,11,對于胰島素治療血糖控制不佳的患者,與安慰劑+胰島素治療組相比,SGLT-2抑制劑+胰島素治療組血糖改善更顯著,嚴(yán)重低血糖及體重增加的風(fēng)險更低1,12。
 
SGLT-2抑制劑+胰島素治療后HbA1c較基線變化
 
注:坎格列凈目前尚未在中國上市;恩格列凈、達(dá)格列凈已在中國上市,但尚未獲批與胰島素聯(lián)用適應(yīng)癥
 
綜上所述,糖尿病患者在OAD治療控制不佳時,可起始基礎(chǔ)胰島素,當(dāng)僅基礎(chǔ)胰島素血糖控制不佳時,可聯(lián)合其他藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療。
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