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從非ICU患者糖尿病管理看基礎(chǔ)胰島素的歷久彌新

2018-11-11 來(lái)源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:研究證實(shí),高血糖可導(dǎo)致普通病房和接受手術(shù)的非ICU患者發(fā)生不良臨床結(jié)局,包括住院時(shí)間延長(zhǎng)、感染、出院后行動(dòng)不便、死亡等。

 研究證實(shí),院內(nèi)高血糖顯著增加患者的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。適當(dāng)?shù)?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.xataih.com/tnbpd/tnbzl/yds/' target='_blank'>胰島素治療可有效改善血糖控制、減少院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。調(diào)查顯示,美國(guó)住院糖尿病患者數(shù)已突破750萬(wàn),其中約70%的患者為住院期間發(fā)現(xiàn)的高血糖。2012年間美國(guó)已確診糖尿病患者的總體治療費(fèi)用預(yù)估為2,450億美元,其中760億美元(41%)用于住院醫(yī)療。在2018 AACE年會(huì)上,美國(guó)學(xué)者Guillermo E. Umpierrez提出了“非ICU患者高血糖管理、出院后高血糖管理以及特殊情況下的高血糖管理”方案,并指出基礎(chǔ)胰島素的適當(dāng)使用有助于高血糖患者的管理(【2018 AACE】從非ICU患者糖尿病管理看基礎(chǔ)胰島素的歷久彌新)。我們也特別邀請(qǐng)到江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院--江蘇省老年醫(yī)院內(nèi)分泌科的唐偉教授進(jìn)行解讀。

 
住院患者高血糖管理中基礎(chǔ)胰島素的應(yīng)用
 
研究證實(shí),高血糖可導(dǎo)致普通病房和接受手術(shù)的非ICU患者發(fā)生不良臨床結(jié)局,包括住院時(shí)間延長(zhǎng)、感染、出院后行動(dòng)不便、死亡等。胰島素治療能夠改善血糖控制、減少住院患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率?;A(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案:基礎(chǔ)胰島素類似物/中效胰島素(每日1~2針)+常規(guī)/速效胰島素類似物(每餐前注射),被認(rèn)為是最符合生理性胰島素分泌模式的治療方案。初次使用胰島素總劑量(TDD)0.3~0.5 U/Kg/d起始,老年患者或腎功能受損(腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值[eGFR]<60 mL/min)的患者,建議TDD ≤ 0.3 U/Kg/d起始。
 
非ICU患者的胰島素起始治療方案
 
對(duì)于可正常進(jìn)食的患者,基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案是治療首選糖尿病自我管理教育和支持
 
基礎(chǔ)-餐時(shí)方案可作為能正常進(jìn)食患者的首選方案。RABBIT 2研究顯示,既往接受飲食干預(yù)或口服降糖藥治療的2型糖尿病患者中,起始基礎(chǔ)-餐時(shí)方案(甘精*1+谷賴*3)治療與滑動(dòng)胰島素方案#相比血糖改善更顯著,血糖水平<140 mg/dL(7.8 mmol/L)的達(dá)標(biāo)率更高(66% vs. 38%),兩組低血糖風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異。另一項(xiàng)在普外科2型糖尿病患者中的研究,對(duì)比了基礎(chǔ)-餐時(shí)方案與滑動(dòng)胰島素方案的療效和安全性。結(jié)果顯示,基礎(chǔ)餐時(shí)方案(甘精*1+谷賴*3)顯著改善血糖控制,降低傷口感染、肺炎、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、菌血癥等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,顯示該方案的優(yōu)勢(shì)。
 
#滑動(dòng)胰島素方案:根據(jù)患者的血糖水平,即時(shí)調(diào)整胰島素劑量。

基礎(chǔ)追加胰島素方案可作為不能正常進(jìn)食患者的首選
 
很多住院患者由于納差、急性疾病、治療措施或手術(shù)干預(yù)等因素,飲食攝入量明顯減少,如何有效控制血糖且盡量避免低血糖的發(fā)生存在一定困難。近期發(fā)布的Basal Plus研究,共納入375例飲食攝入量減少的2型糖尿病患者,分為基礎(chǔ)-餐時(shí)組(甘精*1+谷賴*3)、基礎(chǔ)追加組(甘精*1+谷賴*1,調(diào)整谷賴胰島素劑量)和滑動(dòng)胰島素組。研究者認(rèn)為,基礎(chǔ)追加組患者的血糖改善情況及低血糖風(fēng)險(xiǎn)與基礎(chǔ)-餐時(shí)組相似,對(duì)于不能正常進(jìn)食的患者,基礎(chǔ)追加胰島素方案可以作為首選。
 
甘精胰島素與NPH相比,低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低
 
一項(xiàng)研究評(píng)估了甘精*1+谷賴*3 和 NPH*2+常規(guī)胰島素*3兩種基礎(chǔ)餐時(shí)方案的療效與安全性,兩組血糖改善情況、血糖達(dá)標(biāo)率、低血糖事件發(fā)生率、住院時(shí)間均無(wú)顯著差異。但不能正常進(jìn)食的住院/手術(shù)患者接受NPH*2+常規(guī)胰島素*3治療方案時(shí),低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,建議選擇長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素。

特殊情況下的高血糖管理
 
使用腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)的患者血糖波動(dòng)大,管理較為困難。接受連續(xù)管飼的患者可選擇胰島素泵治療,按序分配基礎(chǔ)胰島素和追加速效或短效胰島素。在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)期間,可以給患者提供胰島素靜脈輸注,該方案通常將TDD的80%加入TPN瓶中,根據(jù)血糖變化規(guī)律酌情調(diào)整胰島素輸注劑量。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的高血糖管理
 
住院患者因自身疾病的治療需要,使用了類固醇激素,可出現(xiàn)血糖異常波動(dòng),中餐前至晚餐后這個(gè)時(shí)間段血糖升高更為顯著,夜間由于胰島素抵抗減弱而出現(xiàn)血糖回落。因此,給予胰島素治療時(shí)應(yīng)調(diào)整基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素劑量,從而有效減少血糖波動(dòng)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)。
 
 
住院期間高血糖管理至關(guān)重要,但很多患者在出院后血糖又出現(xiàn)波動(dòng),低血糖發(fā)生率增加。有患者自身依從性不足,有出院后治療方法不恰當(dāng),也有糖尿病教育管理缺失等因素。根據(jù)2012年美國(guó)《非急診住院患者高血糖的管理:內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南》建議,糖尿病和高血糖患者需檢測(cè)HbA1c,以評(píng)估入院前血糖控制,并制定出院后治療方案。應(yīng)根據(jù)患者血糖水平、胰島素分泌能力、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)、并發(fā)癥存在與否選擇適宜降糖方案,適當(dāng)減少住院期間降糖藥物的劑量(包括基礎(chǔ)胰島素),避免低血糖發(fā)生。
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