在第52屆EASD年會口頭報(bào)告專場中，來自德國的D.Ziegler教授為我們介紹了多發(fā)性神經(jīng)病變的流行病學(xué)，而荷蘭阿姆斯特丹的A.L.Emanuel教授則通過揭示神經(jīng)病變與微血管損傷的相關(guān)性問題，為我們拓展了關(guān)于外周神經(jīng)病變的最新視角。

PROTECT研究：痛性多發(fā)性神經(jīng)病變患病率高、診斷率低

多發(fā)性神經(jīng)病變的發(fā)病率較高，是發(fā)生糖尿病足潰瘍的主要原因，且與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但神經(jīng)病變篩查在初級保健機(jī)構(gòu)仍未廣泛開展。

PROTECT研究是一項(xiàng)全國性的教育計(jì)劃，目的是在已診斷與未診斷的患者中，確定痛性與無痛性遠(yuǎn)端感覺多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）的患病率及其危險(xiǎn)因素。

共計(jì)1,589人參與該計(jì)劃，其中643人無糖尿病史，113人患1型糖尿病、833人患2型糖尿病。通過疾病史與足部檢查來評估DSPN。足部檢查包括對壓力、溫度及振動的感知。根據(jù)3項(xiàng)測試的結(jié)果歸類為可能（1項(xiàng)不正常）、很可能（2項(xiàng)不正常）與嚴(yán)重（3項(xiàng)均不正常）三個等級。

痛性DSPN被定義為足部具有疼痛感和/或灼燒感，而無痛性DSPN被定義為足部感覺異常、麻木或沒有癥狀。所有參與者都接受了足脈沖、HbA1c的測定及相關(guān)癥狀的問卷調(diào)查。

DSPN的患病率高

研究結(jié)果表明，不同人群中DSPN的患病率大約在44%~53%，其中痛性DSPN的占比均超過60%。而無糖尿病史人群的DSPN患病率并未低于糖尿病患者，介于1型和2型之間。

不同人群中DSPN的患病率及痛性DSPN占比

DSPN的診斷率低，尤其是痛性DSPN

在無糖尿病史人群以及1型、2型糖尿病患者中，DSPN的未診斷率較高，且無痛性DSPN比痛性DSPN的未診斷率高出近20%。

不同人群中DSPN的未診斷率

痛性與無痛性DSPN的危險(xiǎn)因素

在2型糖尿病患者中，痛性DSPN的患病率與外周動脈病變相關(guān)（r=0.260，P<0.0001），而無痛性DSPN的患病率與患者的性別相關(guān)（r=-0.113，P=0.016）。此外，痛性DSPN組的BMI水平顯著高于無痛性DSPN組（P=0.001），而身高顯著低于無痛性DSPN組（P=0.021）。

在HbA1c≥6.5%的無糖尿病史人群中*，DSPN組與無DSPN組的HbA1c水平有顯著性差異（P=0.003）。

＊本研究的無糖尿病史人群，HbA1c水平為5.7-6.4%的占30.1%，HbA1c≥6.5%的占4.1%，提示無糖尿病史人群中可能存在未診斷出的糖尿病患者。

總的來說，不管是否患有糖尿病，該教育計(jì)劃的參與者中患有痛性DSPN的人數(shù)近半，但是2/3的患者之前未得到診斷。在1/3未診斷糖尿病的參與者中，糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)增加。因此應(yīng)當(dāng)采取有效策略，及時發(fā)現(xiàn)和確診糖尿病及神經(jīng)病變的存在。

2型糖尿病的神經(jīng)病變與微血管病變相關(guān)嗎？

既往研究發(fā)現(xiàn)，伴神經(jīng)病變的2型糖尿病患者具有更嚴(yán)重的皮膚微血管損傷。因此提出微血管內(nèi)皮功能障礙與神經(jīng)病變之間存在雙向因果關(guān)系這一假說。然而，由于糖尿病相關(guān)因素對微血管與神經(jīng)功能產(chǎn)生混雜影響，大多數(shù)研究無法證實(shí)這一假說。

本項(xiàng)研究旨在探討神經(jīng)病變和微血管內(nèi)皮功能障礙之間的關(guān)系，究竟是否受糖尿病相關(guān)因素的影響。收集4組人群的橫斷面信息，包括健康人群（對照組，16人）、慢性自發(fā)性軸突神經(jīng)病變（CIAP*組，16人）、不伴隨神經(jīng)病變的2型糖尿病患者（DM組，11人）以及伴神經(jīng)病變的2型糖尿病患者（DPN組，15人）。通過對皮膚小纖維、大纖維進(jìn)行皮膚活檢與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測，來評估神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度。通過激光多普勒血流儀結(jié)合乙酰膽堿（Ach）和硝普鈉（SNP）電離子導(dǎo)入法，來測量微血管內(nèi)皮依賴性和非依賴性的血管舒張功能。

＊CIAP是一項(xiàng)臨床上與糖尿病神經(jīng)病變作對比的多發(fā)性神經(jīng)病變，并非由糖尿病導(dǎo)致，病因?qū)W尚不明確，作為評估伴隨/不伴隨神經(jīng)病變的2型糖尿病患者的微血管功能的對照。

研究結(jié)果表明，相對于對照組，CIAP與DPN組患者的內(nèi)表皮神經(jīng)纖維密度與腓腸感覺神經(jīng)動作電位呈現(xiàn)相似的下降趨勢。

神經(jīng)病變的評估

CIAP組的ACh血管擴(kuò)張反應(yīng)與對照組相似，無論是否伴隨神經(jīng)病變，糖尿病患者的ACh血管擴(kuò)張反應(yīng)較低。

不同組人群的ACh血管擴(kuò)張反應(yīng)

在該研究中，無論是否伴隨神經(jīng)病變，2型糖尿病患者的內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)均減弱。此外，在慢性自發(fā)性軸突神經(jīng)病變的患者中，內(nèi)皮依賴性和非依賴性的血管擴(kuò)張反應(yīng)正常。由此可見，神經(jīng)病變并不是導(dǎo)致2型糖尿病患者微血管內(nèi)皮依賴性血管舒張受損的原因，2型糖尿病患者的神經(jīng)病變與微血管功能障礙并無顯著相關(guān)性。