幾種常見并發(fā)癥

　　1.糖尿病腎病

　　是糖尿病患者最重要的合并癥之一。我國的發(fā)病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于其存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手。

　　2.糖尿病眼部并發(fā)癥

　?。?）糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將沒有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（或稱單純型或背景型），而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變。

　?。?）與糖尿病相關(guān)的葡萄膜炎大致上有以下4種情況：①與糖尿病本身相關(guān)的葡萄膜炎；②感染性葡萄膜炎，糖尿病患者發(fā)生內(nèi)源性感染性眼內(nèi)炎的機(jī)會(huì)較正常人明顯增加；③伴有一些特定的葡萄膜炎類型，但二者是偶然的巧合，抑或是有內(nèi)在的聯(lián)系；④內(nèi)眼手術(shù)后的感染性眼內(nèi)炎或無菌性眼內(nèi)炎。多發(fā)生于中年人和老年人糖尿病患者。

　　（3）糖尿病性白內(nèi)障發(fā)生在血糖沒有很好控制的青少年糖尿病患者。多為雙眼發(fā)病，發(fā)展迅速，甚至可于數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)展為完全混濁。

　　3.糖尿病足

　　足部是糖尿病這個(gè)多系統(tǒng)疾病的一個(gè)復(fù)雜的靶器官。糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進(jìn)而引發(fā)一系列足部問題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折。

　　3臨床表現(xiàn)

　　1.糖尿病腎病

　　根據(jù)糖尿病腎病的病程和病理生理演變過程，Mogensen曾建議把糖尿病腎病分為以下五期：

　?。?）腎小球高濾過和腎臟肥大期這種初期改變與高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分緩解。本期沒有病理組織學(xué)損傷。

　?。?）正常白蛋白尿期腎小球?yàn)V過率（GFR）高出正常水平。腎臟病理表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚，系膜區(qū)基質(zhì)增多，運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20μg/min），休息后恢復(fù)正常。如果在這一期能良好的控制血糖，患者可以長期穩(wěn)定處于該期。

　?。?）早期糖尿病腎病期GFR開始下降到正常。腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變。UAE持續(xù)升高至20～200μg/min，從而出現(xiàn)微量白蛋白尿。本期患者血壓升高。

　?。?）臨床糖尿病腎病期病理上出現(xiàn)典型的K-W結(jié)節(jié)。持續(xù)性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，約30%患者可出現(xiàn)腎病綜合征，GFR持續(xù)下降。該期的特點(diǎn)是尿蛋白不隨GFR下降而減少?；颊咭坏┻M(jìn)入IV期，病情往往進(jìn)行性發(fā)展，如不積極加以控制，GFR將平均每月下降1ml/min。

　　（5）終末期腎衰竭GFR<10ml/min。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒癥癥狀明顯，需要透析治療。

　　以上分期主要基于1型糖尿病腎病，2型糖尿病腎病則不明顯。

　　糖尿病腎病的腎病綜合征與一般原發(fā)性腎小球疾病相比，其水腫程度常更明顯，同時(shí)常伴有嚴(yán)重高血壓。由于本病腎小球內(nèi)毛細(xì)血管跨膜壓高，加之腎小球?yàn)V過膜蛋白屏障功能嚴(yán)重?fù)p害，因此部分終末期腎衰竭患者亦可有大量蛋白尿。

　　2.糖尿病眼部并發(fā)癥

　　（1）糖尿病性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的病變表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤、出血斑點(diǎn)、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，以及黃斑水腫等。廣泛缺血會(huì)引起視網(wǎng)膜或視盤新生血管、視網(wǎng)膜前出血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離?；颊哂袊?yán)重的視力障礙。

　　糖尿病可引起兩種類型視網(wǎng)膜病變，增殖性和非增殖性視網(wǎng)膜病變。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是主要致盲眼病之一。

　　在增殖性視網(wǎng)膜病變中，視網(wǎng)膜損害刺激新生血管生長。新生血管生長對視網(wǎng)膜有害無益，其可引起纖維增生，有時(shí)還可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。新生血管也可長入玻璃體，引起玻璃體出血。與非增殖性視網(wǎng)膜病變相比，增殖性視網(wǎng)膜病變對視力的危害性更大，其可導(dǎo)致嚴(yán)重視力下降甚至完全失明。

　　（2）與糖尿病相關(guān)的葡萄膜炎初次發(fā)病多呈急性前葡萄膜炎，發(fā)病突然，出現(xiàn)眼痛、畏光和流淚。檢查發(fā)現(xiàn)有睫狀充血，大量細(xì)小塵狀角膜后沉著物，前房閃輝（+～++），前房炎癥細(xì)胞（++～++++），少數(shù)患者出現(xiàn)前房內(nèi)大量纖維素性滲出，甚至前房積膿,最終會(huì)發(fā)生虹膜后粘連、虹膜新生血管、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。

　?。?）糖尿病性白內(nèi)障糖尿病性白內(nèi)障，發(fā)生在血糖沒有很好控制的青少年糖尿病患者。多為雙眼發(fā)病，發(fā)展迅速，甚至可于數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)展為混濁，完全混濁；開始時(shí)在前后囊下出現(xiàn)典型的白點(diǎn)狀或雪片狀混濁，迅速擴(kuò)展為完全性白內(nèi)障，以后囊下極部多見；常伴有屈光變化，血糖升高時(shí)，表現(xiàn)近視；血糖降低時(shí)，表現(xiàn)遠(yuǎn)視。

　　3.糖尿病足

　　（1）早期感覺改變通常呈襪套樣表現(xiàn)，首先累及肢體遠(yuǎn)端，然后向近端發(fā)展。輕觸覺、本體感覺、溫度覺和疼痛感知的共同減弱；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變表現(xiàn)為足內(nèi)在肌萎縮，出現(xiàn)爪狀趾畸形；自主神經(jīng)受累表現(xiàn)為皮膚正常排汗、溫度及血運(yùn)調(diào)節(jié)功能喪失，導(dǎo)致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。

　?。?）后期繼上述早期神經(jīng)病變引起的癥狀外，還可出現(xiàn)潰瘍、感染、骨髓炎、Charcot關(guān)節(jié)病等。

　　4治療

　　1.糖尿病腎病

　　糖尿病腎病治療依不同病期而異。臨床上主要針對以下幾方面：

　?。?）控制血糖糖基化血紅蛋白應(yīng)盡量控制在7.0%以下。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動(dòng)力學(xué)；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。

　　（2）控制血壓糖尿病腎病中高血壓不僅常見，同時(shí)是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑。ACEI的副作用主要有高鉀血癥、腎功能減退和干咳等。降壓的靶目標(biāo)在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg。β受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂作用不主張納入一線用藥，除非合并心動(dòng)過速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑在糖尿病腎病患者中的腎臟保護(hù)功能尚不明確，但地爾硫卓類的作用似乎優(yōu)于雙氫吡啶類，后者不推薦單獨(dú)用于糖尿病腎病患者。

　?。?）飲食療法早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kg·d），對已有大量蛋白尿和腎衰竭的患者可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷患者，宜補(bǔ)充α-酮酸。另外，有人建議以魚、雞肉等部分代替紅肉類（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。

　　（4）終末期腎臟病的替代治療進(jìn)入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者為差。糖尿病腎病患者本身的糖尿病并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應(yīng)適當(dāng)放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進(jìn)入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性較好；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析，其優(yōu)點(diǎn)在于短期內(nèi)利于保護(hù)殘存腎功能，因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的患者也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使患者的血糖水平難以控制。

　　（5）器官移植對終末期糖尿病腎病的患者，腎移植是目前最有效的治療方法，但糖尿病腎病患者移植腎存活率仍比非糖尿病患者低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使患者糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此患者的生活質(zhì)量優(yōu)于單純腎移植者。

　　2.糖尿病眼部并發(fā)癥

　?。?）糖尿病性視網(wǎng)膜病變

　　1）藥物治療①長期控制糖尿病糖尿病性視網(wǎng)膜病變的根本治療是治療糖尿病。原則上應(yīng)當(dāng)首先并經(jīng)常將血糖控制到正?；蚪咏Ｋ?。②降低血脂對于血脂偏高和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及其周圍有環(huán)形硬性滲出的糖尿病患者，應(yīng)攝取低脂飲食，并應(yīng)用降血脂藥物。③控制血壓血壓升高可加重糖尿病性視網(wǎng)膜病變，當(dāng)高血壓得到控制時(shí)，熒光滲漏顯著減輕，故應(yīng)對糖尿病合并高血壓病的患者控制血壓?？诜芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對糖尿病性視網(wǎng)膜病變有減輕作用，這可能與它抗高血壓作用有關(guān)。④導(dǎo)升明據(jù)稱導(dǎo)升明（2，5-二羥基苯磺酸鈣）對導(dǎo)致糖尿病性視網(wǎng)膜病變的“三高”因素：即毛細(xì)血管高通透性、血液高黏滯性、血小板高活性有明顯的抑制和逆轉(zhuǎn)作用。⑤阿司匹林可抑制血栓素和前列腺素代謝產(chǎn)物生成，抑制血小板凝集，對微血栓形成有一定的預(yù)防作用。

　　2）光凝治療激光治療被認(rèn)為是治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效方法。臨床實(shí)驗(yàn)證明光凝治療在2個(gè)方面對該病的發(fā)病過程有有益的作用：一是導(dǎo)致新生血管退化并阻止它們再生；二是減少黃斑水腫。

　　3）冷凝治療冷凝主要用于不適合做光凝治療的患者或光凝治療的補(bǔ)充療法，如患者有屈光間質(zhì)混濁或視網(wǎng)膜周邊部病變光凝無法治療。

　　4）玻璃體切割術(shù)對于糖尿病性視網(wǎng)膜病變，玻璃體切割術(shù)的基本適應(yīng)證是玻璃體出血及嚴(yán)重的增殖性病變。一般認(rèn)為，廣泛玻璃體出血3個(gè)月以上不能自發(fā)吸收者需行玻璃體切割術(shù)。

　　（2）與糖尿病相關(guān)的葡萄膜炎

　　糖尿病應(yīng)進(jìn)行規(guī)范用藥治療，葡萄膜炎的治療則應(yīng)根據(jù)炎癥類型、嚴(yán)重程度、伴有血糖升高的程度等方面來確定。

　　1）前葡萄膜炎的治療前葡萄膜炎主要使用糖皮質(zhì)激素、睫狀肌麻痹劑和非甾體消炎藥治療。對于嚴(yán)重前葡萄膜炎（如出現(xiàn)前房積膿）的患者，可每15分鐘點(diǎn)眼1次，連續(xù)4次后，改為每小時(shí)1次，一般2～3天后炎癥即明顯減輕，然后根據(jù)臨床表現(xiàn)逐漸降低點(diǎn)眼頻度。睫狀肌麻痹藥在臨床上多選用后馬托品，能有效地預(yù)防虹膜后粘連的發(fā)生。但對于有前房積膿或有大量前房內(nèi)纖維素性滲出的患者，可使用阿托品眼膏，1～2次/天，待炎癥控制后，改為2%后馬托品眼膏點(diǎn)眼；對于新發(fā)生的虹膜后粘連可結(jié)膜下注射散瞳合劑，以期消除此種后粘連。非甾體消炎藥滴眼劑可用于治療糖尿病所伴有的前葡萄膜炎，通常與糖皮質(zhì)激素滴眼劑聯(lián)合應(yīng)用。

　　2）后、中間和全葡萄膜炎的治療全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)非常慎重，它可使糖尿病加重。在血糖控制良好的情況下，可給予糖皮質(zhì)激素口服治療；對于血糖明顯升高且伴有頑固性葡萄膜炎者，宜選用苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺等。

　　3）合并特定類型葡萄膜炎的治療對合并特定類型的葡萄膜炎，治療時(shí)既要考慮到糖尿病，又要考慮到合并葡萄膜炎的特點(diǎn)，如合并的Vogt-小柳原田病，應(yīng)使用其他免疫抑制劑。

　　4）并發(fā)癥的治療由視網(wǎng)膜缺血所致的虹膜紅變應(yīng)進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療，葡萄膜炎引起者應(yīng)積極抗炎治療；繼發(fā)性青光眼應(yīng)給予抗青光眼藥物治療；繼發(fā)于瞳孔閉鎖者，應(yīng)行激光虹膜切開術(shù)；并發(fā)性白內(nèi)障應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

　　（3）糖尿病性白內(nèi)障

　　發(fā)病早期積極治療糖尿病，晶體混濁可能部分消退，視力可有不同程度改善，滴用治療白內(nèi)障滴眼液；白內(nèi)障明顯影響視力時(shí)，可在血糖控制情況下施行白內(nèi)障摘出術(shù)，如無增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，可植入后房型人工晶狀體；術(shù)后積極預(yù)防感染和出血。

　　3.糖尿病足

　　（1）潰瘍的治療根據(jù)糖尿病足損傷的6個(gè)分級，0級傷口如果足部有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)可采用改造鞋子、模具式內(nèi)墊或是加深的鞋子來治療，并進(jìn)行患者教育，定期隨訪。一旦出現(xiàn)皮膚開裂，則必須進(jìn)行積極的干預(yù)，以免損傷進(jìn)一步發(fā)展。緩解1級傷口所受外來壓力的方法有，穿術(shù)后鞋、使用足踝支具、穿預(yù)制可行走支具，或使用全接觸石膏。除了恰當(dāng)?shù)臏p壓受壓部位以外，還需要恰當(dāng)?shù)臐儌谧o(hù)理，以避免組織脫水性細(xì)胞壞死，加速傷口愈合。

　　手術(shù)指征為局部壓力改善失敗或評級較高的傷口。2級和3級的傷口需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，3級的傷口需要應(yīng)用抗生素，還可能需要截肢。與身體其他部位對比，后足潰瘍因局部組織很難減壓且血運(yùn)也很差，故更需要手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方法包括潰瘍清創(chuàng)、骨突切除、足與踝關(guān)節(jié)畸形矯正等。糾正爪狀趾或錘狀趾可以減少前足背側(cè)潰瘍的發(fā)生率或復(fù)發(fā)率。此外，也可考慮行跟腱延長術(shù)，以減輕前足或是中足跖側(cè)的壓力。

　?。?）感染的治療嚴(yán)重感染或有膿腫的傷口應(yīng)當(dāng)積極地清創(chuàng)，直至到達(dá)有活性的出血組織；清創(chuàng)不應(yīng)僅限于表淺的皮膚組織。要在保持穩(wěn)定性與去除病灶之間找到平衡點(diǎn)。行膿腫引流時(shí)應(yīng)取縱形直切口，以增加靈活性，并利于愈合。有骨髓炎的區(qū)域應(yīng)當(dāng)行盡量大范圍的清創(chuàng)，同時(shí)要考慮足的穩(wěn)定性與清除病灶之間的平衡。除手術(shù)治療以外，嚴(yán)重的感染傷口還通常需要住院進(jìn)行靜脈抗生素治療。治療的時(shí)間和抗生素的選擇要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、感染程度以及治療取得的臨床反應(yīng)。

　?。?）Charcot關(guān)節(jié)病的治療大多數(shù)Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病可以行保守治療。手術(shù)固定不會(huì)加速愈合。相反，手術(shù)因可能造成新的不穩(wěn)以及可能有內(nèi)固定周圍骨折，所以可暫時(shí)延遲病變區(qū)域的愈合。非手術(shù)治療在超過70%的病例中獲得了成功。但是在后足與踝關(guān)節(jié)的Charcot關(guān)節(jié)病患者中成功率較低。終末期神經(jīng)關(guān)節(jié)病可遺留嚴(yán)重的畸形，需要患者持續(xù)穿足部支具，如后方殼樣踝足支具、后足托或是特殊的鞋子，以減少之后潰瘍的發(fā)病。

　　急性Charcot關(guān)節(jié)病的初步治療包括嚴(yán)格抬高患肢、禁止負(fù)重、制動(dòng)——最好使用全接觸石膏，并常更換石膏。為避免皮膚受到的壓力增加，不要進(jìn)行骨折的閉合復(fù)位。石膏要持續(xù)使用至患者進(jìn)入慢性期，前足病變可能需要6個(gè)月的時(shí)間，而后足與踝病變需要24個(gè)月進(jìn)行入慢性期。

　　盡管急性神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變很少需要行手術(shù)治療，其手術(shù)指征如下：石膏固定后仍有即將出現(xiàn)或是復(fù)發(fā)的皮膚破損、急性可復(fù)性后足或是中足脫位、炎癥控制后，仍存在明顯的不穩(wěn)定或是足部不能跖行、Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病前出現(xiàn)有移位的骨折（如距骨、跟骨或踝關(guān)節(jié)）、開放骨折或是開放脫位、Charcot病伴有深部感染（如骨髓炎或是關(guān)節(jié)感染）。

　　慢性神經(jīng)關(guān)節(jié)病變患者的手術(shù)指征如下：嚴(yán)重畸形與對線不良，不能使用支具或是定制鞋具（如SchonC或乙類）、潰瘍復(fù)發(fā)、疊加感染、不穩(wěn)定、疼痛伴畸形，不能恢復(fù)日?；顒?dòng)。