糖尿病腎病嚴(yán)重了，怎么辦？

　　患者提問(wèn)

　　陳醫(yī)生，你好！患者男，52歲，身高1.75米，體重80公斤。2000年查出糖尿病，前些年對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)不足，造成糖尿病出現(xiàn)眼底出血，做了白內(nèi)障置換晶體手術(shù)。

　　我還有糖尿病腎病，高血壓等并發(fā)癥，年前還出現(xiàn)高鉀血癥。近幾年戴胰島素泵，雖然血糖控制達(dá)標(biāo)，但是仍阻止不了各種并發(fā)癥的發(fā)展。

　　痛風(fēng)頻頻發(fā)生，因?yàn)槟I功能不全（CKD5期），當(dāng)?shù)貎?nèi)分泌醫(yī)生也沒(méi)有給系統(tǒng)的治療，最近已吃非布司他和碳酸氫鈉70天，PH試紙測(cè)尿是7。

　　請(qǐng)問(wèn)陳醫(yī)生，碳酸氫鈉能繼續(xù)吃嗎？腎功能不全一天喝多少水？我每天晚上三次小便。請(qǐng)問(wèn)醫(yī)生對(duì)我的治療方案有沒(méi)有好的建議，有沒(méi)有需要補(bǔ)充的藥物。謝謝！

　　下面是我的用藥方案和最近的化驗(yàn)報(bào)告。藥物包括（部分藥物劑量已略去）：苯磺酸氨氯地平片、富馬酸比索洛爾、阿托伐他汀、非布司他、碳酸氫鈉、復(fù)方α-酮酸片、海某腎喜、尿某清顆粒、金某寶。每周打1萬(wàn)單位人促血紅素，胰島素用門冬胰島素，總量40單位。

　　患者上傳了自己的化驗(yàn)單，為保護(hù)隱私，下面僅列出幾個(gè)重要的指標(biāo)：24小時(shí)尿蛋白排泄量：8.98g/24小時(shí)，二氧化碳：19.62mmol/L，血紅蛋白：128g/L，肌酐：430μmol/L，尿酸：612μmol/L。

　　陳罡醫(yī)生回答

　　你好，從你的情況描述上看，目前已經(jīng)出現(xiàn)了多種糖尿病的并發(fā)癥，其中影響比較大的是糖尿病腎病，已經(jīng)進(jìn)入到慢性腎功能衰竭階段。

　　對(duì)于糖尿病腎病而言，雖然目前是慢性腎功能衰竭了，但血糖的積極控制仍然是必要的，由于慢性腎功能衰竭的患者，心血管本身就高危，血糖的升高對(duì)于心血管事件更是一種打擊，所以需要很好的控制和監(jiān)測(cè)。

　　目前尿蛋白很多，如此下去，腎臟的惡化還是會(huì)比較迅速的。由于糖尿病腎病大部分情況下是不可逆的，只能減緩它的進(jìn)展速度。建議這個(gè)階段開(kāi)始低蛋白膳食，每天每公斤體重0.6g的蛋白質(zhì)攝入，在低蛋白膳食的基礎(chǔ)上再考慮加用復(fù)方α-酮酸片。

　　建議這個(gè)階段可以繼續(xù)你目前的胰島素治療方案，監(jiān)測(cè)血糖譜和糖化血紅蛋白，盡可能調(diào)整到理想的范圍。

　　慢性腎功能衰竭的階段，出現(xiàn)的其他并發(fā)癥還包括腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病等等。

　　腎性高血壓方面，可以繼續(xù)當(dāng)前的降壓藥物使用，理想的目標(biāo)是小于140/90mmHg。

　　腎性貧血需要了解當(dāng)前的鐵蛋白水平，在使用促紅素的同時(shí)必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑，目標(biāo)血紅蛋白110～120g/L。目前是128g/L，所以要監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平，必要時(shí)促紅細(xì)胞生成素可適度減量。

　　腎性骨病方面需要檢測(cè)25-羥維生素D3、甲狀旁腺素和鈣磷水平，根據(jù)情況調(diào)整。

　　碳酸氫鈉可以糾正由于腎功能衰竭導(dǎo)致的酸中毒。碳酸氫鈉需要服用，目前總二氧化碳結(jié)合力偏低，仍有酸中毒的發(fā)生，需要服用碳酸氫鈉，如果酸中毒糾正不理想，需要適當(dāng)增加劑量。目標(biāo)是總二氧化碳結(jié)合力＞20。

　　水分的攝入需要根據(jù)自己的尿量水平，以自己體重不發(fā)生明顯變化的飲水量為宜。

　　至于海某腎喜、尿某清顆粒和金某寶，在慢性腎衰方面，沒(méi)有明確有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如無(wú)必要可以停用。

　　你的高尿酸血癥，根據(jù)目前的肌酐來(lái)計(jì)算，屬于繼發(fā)性高尿酸血癥（繼發(fā)于腎功能不全），但由于存在痛風(fēng)頻發(fā)的問(wèn)題，建議仍要控制尿酸水平。可以使用抑制尿酸生成的藥物，但要注意減量和監(jiān)測(cè)藥物副作用。

　　糖尿病足截肢了，該注意啥？

　　患者提問(wèn)

　　醫(yī)生你好，我父親今年48歲，高位截癱很多年了，脖子以下不能動(dòng)，長(zhǎng)年臥床。

　　今年七月初，右腳因?yàn)樘悄虿∽阕隽私刂中g(shù)，現(xiàn)在出院一個(gè)月了，以前不知道有糖尿病，右腳壞了去醫(yī)院檢查才知道的，手術(shù)之前開(kāi)始調(diào)整血糖，打了預(yù)混人胰島素30R。

　　出院后回家一段時(shí)間，覺(jué)得血糖控制的不算太好，就換成了門冬胰島素

　　三餐前注射，還加了重組甘精胰島素。

　　現(xiàn)在門冬胰島素30早餐前6單位，午餐前3單位，晚餐前4單位，睡前注射長(zhǎng)效胰島素10單位。現(xiàn)在測(cè)了兩天的血糖值有點(diǎn)高，所以想讓您幫我看看，把胰島素調(diào)高幾個(gè)單位。

　　還有想問(wèn)問(wèn)您，現(xiàn)在截肢后出院一個(gè)半月了，傷口中間已經(jīng)愈合，兩邊是結(jié)痂狀態(tài)還沒(méi)有完全愈合，請(qǐng)問(wèn)現(xiàn)在這種情況可以吃魚(yú)和雞蛋嗎？謝謝您！

　　田建卿醫(yī)生回答

　　您好，感受到了您對(duì)您父親的關(guān)愛(ài)，您的字也寫(xiě)的很漂亮！我的建議如下：

　　糖尿病足截肢的患者一般性格都不是很好，不知道您的父親性格怎么樣？戒煙是必須的，如果不戒煙糖尿病足是會(huì)很嚴(yán)重，而且會(huì)二次截肢。

　　從監(jiān)測(cè)的血糖譜來(lái)看，血糖波動(dòng)很大，這與飲食有一定的關(guān)聯(lián)性，因此建議您把你父親的飲食做一個(gè)日記，記錄下來(lái)，內(nèi)容包括你父親每天吃飯的時(shí)間和吃飯的內(nèi)容。

　　如果肝腎功沒(méi)有明顯異常，也沒(méi)有口服降糖藥物禁忌，我們還是建議，聯(lián)合口服降糖藥，這樣會(huì)減少血糖的波動(dòng)。

　　甘精胰島素考慮增加兩個(gè)單位，早餐前門冬胰島素增加兩個(gè)單位，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，我們保持聯(lián)系，根據(jù)血糖的情況我們?cè)龠M(jìn)一步調(diào)整、治療。

　　祝您父親一切順利，身體健康！

　　患者補(bǔ)充

　　謝謝醫(yī)生您的解答，自從截肢后出院回來(lái)，我父親脾氣非常不好，容易發(fā)火。我們也都忍讓并且開(kāi)導(dǎo)他。

　　我父親肝功到?jīng)]什么問(wèn)題，但是右腎有積水，因?yàn)閹啄昵白隽税螂自殳?，一直下著造瘺管，所以?a target="_blank" href="http://m.xataih.com/yyzd/miniaoxitong/" name="InnerLinkKeyWord">泌尿系統(tǒng)的炎癥。而且腸胃不怎么好，這種情況我怕口服降糖藥不行。

　　田建卿醫(yī)生補(bǔ)充回答

　　這種情況下，還是單純用胰島素吧。