美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)糖尿病足指南：糖尿病足的管理

2017-11-08 來(lái)源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)（SVS）聯(lián)合美國(guó)足病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（APMA）和血管醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)共同發(fā)布糖尿病足管理指南，該臨床實(shí)踐指南內(nèi)容發(fā)表于 2 月份的 Journal of Vascular Surgery 雜志上。

　　美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)（SVS）聯(lián)合美國(guó)足病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（APMA）和血管醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)共同發(fā)布糖尿病足管理指南，該臨床實(shí)踐指南內(nèi)容發(fā)表于 2 月份的 Journal of Vascular Surgery 雜志上。

　　隨著全球糖尿病患者人數(shù)的不斷增加，其帶來(lái)的后果也日益加劇，世界衛(wèi)生組織估計(jì)糖尿病將成為 2030 年第 7 大主要死亡原因。帶來(lái)的后果是糖尿病成為肢體喪失的主要原因之一，每年超過(guò) 100 萬(wàn)人因糖尿病而截肢。

　　將近 80% 因糖尿病下肢截肢患者之前發(fā)生過(guò)足部潰瘍，糖尿病足潰瘍（DFUs）通常發(fā)生于病程較長(zhǎng)的患者，危險(xiǎn)因素包括神經(jīng)病變、周?chē)鷦?dòng)脈疾?。≒AD）、足部畸形、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、足底壓力增加、輕微創(chuàng)傷、潰瘍史或截肢、視力障礙。一旦發(fā)生潰瘍，感染和 PAD 是導(dǎo)致截肢的主要因素。

　　指南針對(duì)糖尿病足管理的 5 個(gè)方面重要內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述和具體建議。

　　預(yù)防糖尿病足潰瘍

　　1. 糖尿病患者應(yīng)每年接受醫(yī)生（醫(yī)師、骨科醫(yī)生、足病專(zhuān)科醫(yī)生）或經(jīng)過(guò)足部護(hù)理培訓(xùn)的高級(jí)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行足部檢查。（1C）

　　2. 足部檢查包括使用 Semmes-Weinstein 單絲檢測(cè)判斷患者周?chē)窠?jīng)病變。（1B）

　　3. 對(duì)患者及其家人對(duì)于預(yù)防性足部護(hù)理進(jìn)行教育。（1C）

　　4. 對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者不建議常規(guī)使用特殊治療鞋。（2C 級(jí)）對(duì)高危糖尿病患者包括有明顯神經(jīng)病變、足部畸形或既往已行截肢的患者，建議使用特制的治療鞋。（1B 級(jí)）

　　5. 嚴(yán)格血糖控制（HbA1c<7% 同時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)降至最?。┮越档吞悄虿∽銤儯―FUs）和感染的發(fā)生，進(jìn)而減少截肢的風(fēng)險(xiǎn)。（2B）

　　6. 不建議行預(yù)防性動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)預(yù)防 DFU。（1C）

　　糖尿病足潰瘍減壓治療

　　1. 建議足底 DFU 患者使用全接觸石膏支具（TCC）或不可拆卸踝關(guān)節(jié)固定行走靴減壓治療。（1B）

　　2. 對(duì)于需頻繁更換著裝的 DFU 患者，建議使用可拆卸行走石膏托代替 TCC 或不可拆卸踝關(guān)節(jié)固定行走靴以減輕足部壓力。（2C）不建議使用術(shù)后鞋或標(biāo)準(zhǔn) / 常規(guī)鞋類(lèi)進(jìn)行足底減壓。（2C）

　　3. 對(duì)于非足底創(chuàng)傷患者，建議使用任何方式減輕局部潰瘍壓力，如外科涼鞋或足跟減壓鞋。（1C）

　　4. 對(duì)于 DFU 已痊愈的高?；颊撸òㄓ?DFU 史、足部分截肢或夏科氏足的患者），建議使用特制的治療鞋及內(nèi)置減壓鞋墊預(yù)防足部潰瘍復(fù)發(fā)和新發(fā)。（1C）

　　糖尿病足骨髓炎（DFO）的診斷

　　1. 有開(kāi)放性傷口的糖尿病足感染（DFI）患者，建議行骨探針檢查（PTB）以幫助診斷。（2C）

　　2. 所有新發(fā) DFI 的患者，建議受累骨骼行連續(xù)放射平片檢查，以確定是否有骨異常（畸形、破壞以及軟組織積氣和不透 X 線的異物（2C）。

　　3. 對(duì)于需要進(jìn)一步（如敏感性或特異性更高）影像學(xué)檢查的患者，尤其是懷疑軟組織膿腫或骨髓炎診斷不確定時(shí)，建議行磁共振成像檢查（MRI），平片檢查無(wú)用并且 PTB 檢查不能確診時(shí)，MRI 是診斷骨髓炎的一個(gè)有價(jià)值的工具。（1B）

　　4. 患者疑似 DFO 但 MRI 禁忌或無(wú)法使用時(shí)，建議行白細(xì)胞或抗粒細(xì)胞抗體檢查，若結(jié)合骨掃描則更佳。（2B）

　　5. 對(duì)于 DFO 高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議綜合骨組織培養(yǎng)和組織學(xué)檢查結(jié)果以明確診斷，（1C）骨髓炎進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)時(shí)，建議將組織樣品送檢，進(jìn)行培養(yǎng)和組織學(xué)檢查。（1C）

　　6. 未接受骨清創(chuàng)術(shù)的患者，在診斷不明確、培養(yǎng)結(jié)果證據(jù)不充分或者經(jīng)驗(yàn)性治療失敗時(shí)，建議臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷學(xué)骨組織活檢。（2C）

　　DFUs 的創(chuàng)面治療

　　1. 建議以 1 周 -4 周的時(shí)間間隔對(duì)患者進(jìn)行頻繁評(píng)估，檢查患者糖尿病足傷口以了解傷口面積減小和傷口愈合情況。（1C）

　　(1) 建議對(duì)所有的糖尿病足創(chuàng)面治療起始進(jìn)行感染評(píng)估、所有已感染的糖尿病潰瘍治療起始進(jìn)行外科器械清創(chuàng)術(shù)，已形成膿腫、氣性壞疽或壞死性筋膜炎的足部感染盡早進(jìn)行外科干預(yù)。（1B）

　　(2) 建議對(duì) DFIs 的處理應(yīng)遵循美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（IDSA）最新發(fā)布的指南。（未定）

　　2. 建議使用敷料以保持傷口基底部濕潤(rùn)，控制傷口滲出同時(shí)避免傷口周?chē)Ｆつw浸漬。（1B）

　　3. 以 1 周 -4 周時(shí)間間隔對(duì)所有壞死組織及周?chē)鷤M織進(jìn)行清創(chuàng)處理。（1B）

　　4. 考慮到目前各種清創(chuàng)術(shù)的優(yōu)劣缺乏證據(jù)，建議初始行外科器械清創(chuàng)術(shù)，后續(xù)清創(chuàng)術(shù)根據(jù)患者的臨床情況、醫(yī)療專(zhuān)家和物資供應(yīng)的獲取、患者的耐受性和偏好以及成本效益進(jìn)行選擇。（2C）

　　5. 傷口標(biāo)準(zhǔn)化治療 4 周后 DFUs 仍無(wú)改善者（傷口面積減少 <50%），建議行輔助治療，包括負(fù)壓治療、生物制劑（血小板衍生生長(zhǎng)因子 [PDGF]、活性細(xì)胞療法、細(xì)胞外基質(zhì)制劑、羊膜產(chǎn)品）和高壓氧治療。輔助治療是基于臨床研究結(jié)果、治療可行性以及成本效益基礎(chǔ)上，對(duì)于治療選擇順序沒(méi)有推薦。建議在傷口輔助治療之前對(duì)傷口血管狀態(tài)、感染控制和減壓情況重新進(jìn)行評(píng)估以確保治療最優(yōu)化。（1B）

　　6. 使用標(biāo)準(zhǔn)或者高級(jí)創(chuàng)面敷料治療 4-8 周后傷口無(wú)預(yù)期愈合進(jìn)展者，建議使用負(fù)壓傷口治療慢性糖尿病足創(chuàng)面。（2B）

　　7. 對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效的頑固性 DFUs，建議考慮使用 PDGF（貝卡普勒明）治療。（2B）

　　8. 對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效的頑固性 DFUs，建議考慮使用雙層角質(zhì)形成細(xì)胞 / 成纖維細(xì)胞結(jié)構(gòu)或成纖維細(xì)胞基質(zhì)等活體細(xì)胞治療方法。（2B）

　　9. 對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效的頑固性 DFUs，建議考慮使用細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)品，如采用無(wú)細(xì)胞的人體真皮組織或豬小腸黏膜下組織作為輔助治療。（2C）

　　10. 對(duì)于血流灌注充分的 DFU 患者 4-6 周保守治療失敗后，建議行高壓氧治療。（2B）

　　外周動(dòng)脈疾?。≒AD）和 DFU

　　1.1 糖尿病患者年齡達(dá)到 50 歲時(shí)，建議行踝臂指數(shù)（ABI）檢測(cè)。（2C）

　　1.2 既往存在 DFU 病史、血管檢查異常、因外周血管疾病行介入治療或已知有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ㄈ绻谛牟　⒛X血管疾病或腎臟血管疾病）的糖尿病患者，建議每年對(duì)下肢和足部血管進(jìn)行檢查，包括 ABI 和足趾血壓。（2C）

　　2. 建議 DFU 患者通過(guò) ABI、踝和足部多普勒動(dòng)脈波形和 / 或足趾收縮壓檢測(cè)或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）每年對(duì)足部血流灌注情況進(jìn)行評(píng)估。（1B）

　　3. 伴有 PAD 的 DFU 患者，建議可通過(guò)搭橋手術(shù)或血管介入治療使血管重建。（1B）

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高血糖的病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱越盛則陰愈虛。高血糖進(jìn)一步發(fā)展易引起下肢動(dòng)脈硬化，此時(shí)尚是糖尿病足早期，在服用降血糖藥物的同時(shí)，配合足浴外用有一定的效果。本方桂枝、丹參活血通經(jīng)，忍冬藤清熱解毒，黃芪利尿托毒，乳香、沒(méi)藥活血止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：桂枝、丹參、乳香、沒(méi)藥等均具有改善周?chē)貉h(huán)、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，忍冬藤具有抗菌消炎

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