美國(guó)血管外科糖尿病足指南：糖尿病足傷口護(hù)理

2017-11-07 來源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：為了改善糖尿病足病患者護(hù)理，并提供多學(xué)科的治療方法。2016年美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)（SVS）聯(lián)合美國(guó)足病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和血管醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布糖尿病足治療指南。文章于2016年2月發(fā)表在JournalofVascularSurgery雜志。本文對(duì)「糖尿病足減壓」部分的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。

　　為了改善糖尿病足病患者護(hù)理，并提供多學(xué)科的治療方法。2016年美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)（SVS）聯(lián)合美國(guó)足病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和血管醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布糖尿病足治療指南。文章于2016年2月發(fā)表在JournalofVascularSurgery雜志。本文對(duì)「糖尿病足減壓」部分的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。

　　糖尿病組患者傷口護(hù)理需要經(jīng)常清創(chuàng)沖洗，使用防護(hù)敷料，控制感染及炎癥以及減輕足部負(fù)荷。以上措施可以為傷口的愈合提供一個(gè)相對(duì)濕潤(rùn)和無感染的環(huán)境，以便于傷口通過肉芽組織和上皮組織快速愈合。

　　糖尿病足傷口的評(píng)估和初步護(hù)理

　　建議1.推薦每1~4周對(duì)患者足部進(jìn)行一次評(píng)估，檢查傷口面積的縮小范圍來評(píng)估其傷口愈合程度。（等級(jí)1C）

　　傷口面積減小程度是DFUs患者治療效果的早期指標(biāo)。傷口面積每周減少10%~15%或4周內(nèi)傷口面積減少≥50%可以增加傷口愈合的機(jī)率并減少感染和截肢術(shù)后的并發(fā)癥。

　　建議1.1推薦對(duì)所有糖尿病足患者傷口進(jìn)行最初感染面積的評(píng)估并給予及時(shí)清創(chuàng)術(shù)，對(duì)于足部出現(xiàn)感染（如：膿腫、氣性壞疽、壞死性筋膜炎等）的患者及時(shí)行外科手術(shù)進(jìn)行治療。（等級(jí)1B）。

　　建議1.2對(duì)糖尿病足感染（DFIs）的治療推薦遵循現(xiàn)行的由美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)（IDSA）發(fā)布的指南進(jìn)行治療。（更新處）

　　IDSA認(rèn)為傷口感染的范圍和深度的改變可用以評(píng)估DFIs護(hù)理的效果。

　　建議2.推薦使用保持創(chuàng)面潮濕、控制滲出、避免傷口周圍浸潤(rùn)的敷料（等級(jí)1B）。

　　對(duì)患者使用的保護(hù)性敷料應(yīng)給傷口的愈合提供一個(gè)有利環(huán)境，這是對(duì)于絕大多數(shù)傷口而言的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。最佳敷料應(yīng)具有為創(chuàng)面提供濕潤(rùn)環(huán)境、吸收滲出物、自溶清創(chuàng)、預(yù)防感染以及促進(jìn)愈合的作用。

　　由于患者傷口存在個(gè)體差異，敷料的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口特點(diǎn)、成本以及使用方便程度而定。干裂性傷口宜使用水凝膠和水膠體敷料為傷口提供潮濕環(huán)境。滲出性傷口應(yīng)選擇泡沫敷料和海藻酸鹽等吸收性敷料用以吸收滲出物。如果傷口的愈合未能達(dá)到推薦指南標(biāo)準(zhǔn)（建議1）（如：出現(xiàn)滲出、感染或者組織的進(jìn)一步損害等），應(yīng)當(dāng)考慮更換敷料及換藥方式。

　　糖尿病足傷口清創(chuàng)術(shù)

　　建議3.對(duì)于DFUs患者，推薦每1-4周對(duì)足部壞死組織以及周圍愈合組織進(jìn)行一次徹底傷口清創(chuàng)術(shù)（等級(jí)1B）。

　　DFUs患者標(biāo)準(zhǔn)傷口護(hù)理包括：每日更換傷口敷料、及時(shí)清創(chuàng)術(shù)、系統(tǒng)性控制所出現(xiàn)的感染、足部減重減壓等。其中，清創(chuàng)術(shù)包括滲出物的引流及壞死組織的清除兩部分，以便減少傷口的細(xì)菌感染等。清創(chuàng)術(shù)的進(jìn)行應(yīng)有效評(píng)估傷口面積、深度以及特點(diǎn)，并除去傷口周圍結(jié)痂物。清創(chuàng)術(shù)時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者傷口滲出產(chǎn)生速率以及壞死組織生成速率等情況而定。

　　建議4.由于缺少任何清創(chuàng)術(shù)優(yōu)勢(shì)的證據(jù)，推薦最初清創(chuàng)術(shù)與隨后長(zhǎng)期清創(chuàng)術(shù)相結(jié)合進(jìn)行治療，在此背景下應(yīng)綜合考慮到專業(yè)知識(shí)及物品的可用性、患者忍受能力和喜好以及成本及效益等各方面因素（等級(jí)2C）。

　　清創(chuàng)術(shù)包括外科手術(shù)（沖擊療法和標(biāo)準(zhǔn)療法），幼蟲療法，水療，超聲，水凝膠，各種閉合式敷料以及酶療法等。用生理鹽水浸泡過的傷口敷料的更換作為之前清理傷口的方法已不再受到青睞?，F(xiàn)階段的清創(chuàng)術(shù)（如：超聲、水療等方法）在臨床得到了越來越多推廣，應(yīng)鼓勵(lì)患者配合臨床醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行全面治療。

　　輔助療法的適應(yīng)證

　　建議5.對(duì)于DFUs患者而言，在經(jīng)過至少4周的傷口標(biāo)準(zhǔn)治療后，若依舊未能有所改善（傷口創(chuàng)面減少＞50%）時(shí)，建議選擇輔助療法。輔助療法包括：負(fù)壓療法、生物療法（血小板衍生生長(zhǎng)因子PDGF、活細(xì)胞療法、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)物以及羊膜產(chǎn)物的治療等）以及高壓氧療法。長(zhǎng)期輔助療法的使用應(yīng)根據(jù)臨床結(jié)果、可用性以及效益而定，并無優(yōu)先選擇順序。但在使用之前，應(yīng)重新評(píng)估患者血管狀態(tài)、感染控制狀態(tài)等（等級(jí)1B）。

　　DFUs患者實(shí)行的輔助療法應(yīng)作為所有標(biāo)準(zhǔn)化治療之后被實(shí)行的治療措施。標(biāo)準(zhǔn)的綜合治療包括傷口減負(fù)、局部傷口清創(chuàng)術(shù)、水腫和細(xì)菌感染控制以及傷口合適敷料的選擇等方面。一般而言對(duì)絕大多數(shù)DFIs患者而言，病情均會(huì)有所改善，僅有一少部分患者需要結(jié)合輔助療法。由于輔助療法成本昂貴、證據(jù)顯示其效果并不顯著，因此不推薦作為一線治療方案。

　　建議6.對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療或晚期傷口治療4-8周后依舊未能達(dá)到傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足患者而言，推薦使用傷口負(fù)壓療法（NPWT）（等級(jí)2B）。

　　WT對(duì)于DFUs患者的治療而言安全且療效較好。臨床大量實(shí)驗(yàn)證明：NPWT相對(duì)與晚期傷口水平衡療法（AMWT）而言，可以使患者傷口愈合增快、二次截肢術(shù)機(jī)率降低且家庭護(hù)理時(shí)間較少，因此其的安全性和效果優(yōu)于AMWT。

　　建議7.對(duì)于經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療后病情依舊較頑固的DFUs患者而言，推薦使用PDGF（貝卡普勒明）（等級(jí)2B）。

　　DGF獲食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)作為治療DFUs的藥物，特別是貝卡普勒明。PDGF可以通過促進(jìn)血管巨噬細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、刺激成纖維細(xì)胞活性以及上皮遷移促進(jìn)血管生成。在臨床上治療DFUs時(shí)，貝卡普勒明通常附著于生理鹽水浸濕的紗布上在患者傷處貼附使用。經(jīng)大量臨床證實(shí)其效果較好且副反應(yīng)（局部組織藥物過敏）罕見。

　　建議8.對(duì)于經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療后病情依舊較頑固的DFUs患者而言，推薦使用活細(xì)胞療法。即：使用雙層角質(zhì)形成細(xì)胞/成纖維細(xì)胞或成纖維細(xì)胞構(gòu)成的基質(zhì)進(jìn)行治療（等級(jí)2B）。

　　Apligraf是一種來源于新生兒包皮的雙層表皮替代物，期細(xì)胞成分可以分泌生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子。如：成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、VEGF、PDGF、轉(zhuǎn)錄生長(zhǎng)因子β以及大量白細(xì)胞介素。Apligraf需要良好的創(chuàng)面使?jié)B出物和細(xì)菌得到有效控制。

　　人造皮膚

　　人造皮膚（由機(jī)體器官產(chǎn)生）是來源于新生兒包皮且可生物降解的異體真皮。由其產(chǎn)生的三維基質(zhì)可通過提供功能性成纖維細(xì)胞及相應(yīng)蛋白來治療慢性未愈合傷口。該皮膚在1-2周后可生物降解，僅留下細(xì)胞成分及蛋白。

　　建議9.對(duì)于經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療后病情依舊較頑固的DFUs患者而言，推薦使用細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)物。這些產(chǎn)物可使用來源于人體的去細(xì)胞基質(zhì)或豬小腸粘膜下層組織（等級(jí)2C）。

　　近期，大量組織產(chǎn)物可用于治療DFUs。包括人類組織（去細(xì)胞真皮組織、羊膜、凍存皮膚等）或動(dòng)物組織（膀胱組織、心包組織、腸道粘膜下層組織等）。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，上述輔助療法不應(yīng)作為治療傷口的標(biāo)準(zhǔn)方法。如果傷口在使用生長(zhǎng)因子或活組織替代物之前未能做好充足準(zhǔn)備，對(duì)于傷口的生長(zhǎng)或愈合會(huì)受到影響。同時(shí)，為了使傷口最大程度得到愈合，應(yīng)嚴(yán)格保證傷口減負(fù)。

　　建議10.對(duì)于DFUs患者而言，在經(jīng)過4-6周保守治療后若依舊未能完全恢復(fù)則推薦使用高壓氧治療方法（等級(jí)2B）。

　　大量臨床證據(jù)顯示：高壓氧治療DFUs可以改善患者傷口愈合程度并減少患者截肢風(fēng)險(xiǎn)。但考慮到長(zhǎng)期治療的費(fèi)用成本，患者應(yīng)慎重選擇。臨床醫(yī)務(wù)工作者可通過采用經(jīng)皮血氧飽和度值幫助患者預(yù)估其使用該方法的最優(yōu)人選。

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