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診治糖尿病酮癥和酮癥酸中毒:當心尿酮會「攪局」

摘要:糖尿病酮癥,是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥,如不盡早診斷和治療,可能引起代謝性酸中毒即糖尿病酮癥酸中毒,增加死亡風險。

   糖尿病酮癥,是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥,如不盡早診斷和治療,可能引起代謝性酸中毒即糖尿病酮癥酸中毒,增加死亡風險。

 
  在基層醫(yī)院,尿酮體是尿常規(guī)的檢測項目之一,應用廣泛,方便快捷,為常用的診斷和病情評估指標。
 
  但是,臨床上如不留心注意,可能遭遇尿酮「攪局」的情況,讓診治變得撲朔迷離。
 
  病例簡述
 
  患者女,61歲,2型糖尿病病史10年。平素使用門冬胰島素30早晚皮下注射。血糖控制欠佳。近1周因右腹部脹痛致食欲不振、惡心欲嘔,自行停用胰島素,1天前患者就診,考慮為「急性膽囊炎」,收入消化內科。查隨機血糖16.8mmol/L,尿常規(guī)提示尿酮陰性,遂給予胰島素降糖、抗感染治療,2天后患者腹部不適好轉,但口渴、尿多、食欲不振、惡心嘔吐加重,血糖仍波動于15.5~18.2mmol/L,遂請內分泌科會診。
 
  會診后,建議復查尿常規(guī)、血氣分析。尿常規(guī)示尿酮陰性,血氣分析提示代謝性酸中毒。因本院無法檢測β-羥丁酸,故將血液標本外送,檢測值為3.6mmol/L??紤]診斷為「糖尿病酮癥酸中毒」,給予胰島素持續(xù)靜脈滴注、補液對癥治療后,癥狀消失,血糖穩(wěn)定在6.9~8.8mmol/L,血β-羥丁酸降至0.6mmol/L,血氣分析未提示酸中毒,尿酮弱陽性。
 
  思考
 
  1.糖尿病酮癥酸中毒,為何尿酮陰性?
 
  2.糖尿病酮癥酸中毒糾正后,為何尿酮反而弱陽性?
 
  酮體的身世之謎
 
  酮體其實是一個大家庭,為脂肪氧化不完全的產物,包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮「三兄弟」,其中「大哥」β-羥丁酸含量最多,「二哥」乙酰乙酸其次,「三弟」丙酮含量最少。正常人血液中酮體含量極少,是人體利用脂肪供能的一種正?,F(xiàn)象。在某些生理或病理情況下,酮體的生成和利用失去平衡導致酮癥,血中酮體堆積,即為酮血癥;酮體經尿排出時,即為酮尿癥。
 
  糖尿病酮癥、酮癥酸中毒常見于:①1糖尿病或胰島功能極差的2型糖尿病患者,中斷胰島素治療或胰島素劑量不足;②各種應激(如創(chuàng)傷、手術、感染等)時,本例患者急性膽囊炎為酮癥酸中毒誘因;③節(jié)食或低能量飲食。
 
  「大哥」β-羥丁酸在血中的含量最高且最穩(wěn)定,也是導致糖尿病酮癥酸中毒的主要物質。正常人血中β-羥丁酸和乙酰乙酸的比值為1:1,而在糖尿病酮癥或酮癥酸中毒患者血中,該比值可上升至10倍以上。所以臨床上,對于血糖較高的病患(通常>13.9mmol/L),理應檢查β-羥丁酸,第7版《內科學教材》認為β-羥丁酸>1.0mmol/L,為高血酮,β-羥丁酸>3.0mmol/L提示酸中毒。
 
  尿酮攪局,原因何在?
 
  很多基層醫(yī)院不具備檢測β-羥丁酸的條件。對于糖尿病酮癥和酮癥酸中毒的診斷和病情評估,尿酮體檢測是首先之一,尿常規(guī)里就有此項內容。如尿酮陽性,再進一步檢查血清碳酸氫根離子(HCO3-)、血PH值、陰離子間隙(AG)等指標,以判斷有無酸中毒。治療后尿酮轉陰,提示病情逐漸緩解。
 
  事實上,檢測尿酮的方法是亞硝基鐵氰化鈉法,其主要原理為尿液中乙酰乙酸與亞硝基鐵氰化鈉反應生成紫紅色化合物,但亞硝基鐵氰化鈉只對乙酰乙酸敏感,與丙酮的反應較差,且與β-羥丁酸幾乎不反應。
 
  前文已述,在糖尿病酮癥及酸中毒發(fā)病初期,血液里以酮體以β-羥丁酸為主,病情越重,β-羥丁酸所占的比例越大,此時尿液中也以β-羥丁酸為主,故單純檢測尿酮出現(xiàn)漏診糖尿病酮癥酸中毒(如本例);另外,當病情好轉時,機體β-羥丁酸會轉變?yōu)橐阴R宜?,此時β-羥丁酸濃度逐漸正常,因尿酮檢測陽性而對病情的判斷過重,增加胰島素治療危險。
 
  尿酮的檢測會受到溫度、細菌、藥物、飲食等方面影響。如溫度過熱,乙酰乙酸易分解成丙酮,尿酮陽性反應會減弱;細菌污染標本、腎小球濾過率下降、攝入大量維生素C,將導致尿酮結果呈假陰性;如服用含巰基的藥物(如卡托普利等)、尿液中含有大量左旋多巴代謝產物,尿酮又將出現(xiàn)假陽性。因此,尿酮在診治過程中常常會來攪局。
 
  對策:注重癥狀、體征及血氣分析
 
  在無條件檢測血酮時,患者的癥狀、體征和其它實驗室檢查是重要的反映指標。發(fā)生糖尿病酮癥及酮癥酸中毒時,早中期臨床表現(xiàn)如疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐、尿量減少、口干、頭痛,少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛,生命體征改變如面紅、脫水征,酸中毒時呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味,血壓下降、心率加快、四肢厥冷等,晚期可有不同程度意識障礙。
 
  實驗室檢查方面,對于隨機血糖超過13.9mmol/L者,宜反復檢測尿酮,必要時檢查血氣分析,以盡早揪出糖尿病酮癥及酮癥酸中毒。
 
  糖尿病酮癥酸中毒時,血氣分析提示PH<7.35和(或)HCO3-≤18mmol/L,陰離子間隙>10mmol/L。治療后的動態(tài)觀察過程中,尿酮并非唯一評估指標,最好結合癥狀、體征的變化,及時復查血氣分析。
 
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