吃二甲雙胍糖友必看：這種情況下先停了它！

2017-08-05 來源：糖尿病同伴標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：二甲雙胍是糖尿病治療的一線藥物，一般認(rèn)為，若患者無禁忌癥，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中?！〔贿^有一個(gè)例外，糖友要做這件事情前，則需要停掉二甲雙胍，而這件事許多糖友做的可能經(jīng)常都要做，那就是造影。

　　二甲雙胍是糖尿病治療的一線藥物，一般認(rèn)為，若患者無禁忌癥，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中?！〔贿^有一個(gè)例外，糖友要做這件事情前，則需要停掉二甲雙胍，而這件事許多糖友做的可能經(jīng)常都要做，那就是造影。

　　造影劑對(duì)二甲雙胍有什么影響？

　　二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，主要經(jīng)腎臟排泄，但肝腎功能嚴(yán)重受損時(shí)都會(huì)影響二甲雙胍通過腎臟的排泄。二甲雙胍一方面通過抑制乳酸向葡萄糖轉(zhuǎn)化，引起乳酸堆積，另一方面在肝臟抑制糖異生酶，影響乳酸代謝。故二甲雙胍導(dǎo)致在某些特定情況下血乳酸水平會(huì)有升高。

　　需要注意的是，碘化造影劑也通過腎臟排泄，若患者在接受含碘造影劑后，如果腎臟受到損害就可延緩藥物排泄，可能引起乳酸酸中毒的發(fā)生。故在使用碘化造影劑時(shí)，需考慮二甲雙胍的使用時(shí)機(jī)。

　　造影時(shí)如何停用二甲雙胍？

　　《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》中指出：腎功能正?；颊撸煊扒安槐赝Ｓ枚纂p胍，但使用對(duì)比劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用48～72h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；而對(duì)于腎功能異常的患者，使用對(duì)比劑及全身麻醉術(shù)前48h應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72h，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。

　　具體的操作上，蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任田建卿建議：

　　1.對(duì)于正常腎功、造影劑使用小于100mL（如腦部增強(qiáng)CT），停用二甲雙胍、監(jiān)測(cè)腎功或許不需要，因?yàn)檫@類患者造影劑腎病的可能性很低。

　　2.對(duì)于eGFR（腎小球?yàn)V過率）＜60mL/min，依據(jù)共識(shí)及指南停用二甲雙胍48h再行造影檢查，待腎功保持穩(wěn)定（與造影檢查前相比增高小于25%）情況下，至少在造影檢查48h以后恢復(fù)二甲雙胍使用。

　　3.對(duì)于eGFR＞60mL/min，但需要使用大劑量造影劑檢查（如腹部、盆腔、動(dòng)脈等）時(shí)，也建議停用二甲雙胍，造影檢查48h后恢復(fù)二甲雙胍使用。

　　停用二甲雙胍后如何管理好血糖？

　　換藥：對(duì)于二甲雙胍單藥治療患者，此類患者血糖比較容易控制，根據(jù)情況，部分患者可以直接停用，部分患者也可將二甲雙胍臨時(shí)更換為阿卡波糖、西格列汀、沙格列汀等；

　　對(duì)于聯(lián)合治療的患者，也可以考慮將二甲雙胍換為上述幾種藥物，余治療藥物暫不做變動(dòng)，或臨時(shí)使用胰島素控制血糖。

　　飲食運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)配合：患者需要堅(jiān)持控制飲食、積極運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖，如血糖升高或者波動(dòng)明顯，還可根據(jù)患者病情臨時(shí)改用胰島素治療。

　　二甲雙胍的禁忌證，不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施

　　1．二甲雙胍禁忌證：

　　包括(1)腎衰竭或腎功能不全[肌酐清除率(Ccr)<45ml/min或估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)<45ml·min－1·1.73m－2]；(2)可造成組織缺氧的疾病(尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化)，如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發(fā)作的心肌梗死、休克；(3)嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)、臨床有低血壓等；(4)已知對(duì)鹽酸二甲雙胍過敏者；(5)急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒(DKA，DKA需要用胰島素治療)；(6)酗酒者；(7)接受血管內(nèi)注射碘化造影劑者，可以暫時(shí)停用本品；(8)維生素B12、葉酸缺乏未糾正者[2]。

　　2．二甲雙胍常見不良反應(yīng)及如何應(yīng)對(duì)：

　　二甲雙胍常見不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，上述不良反應(yīng)可基本消失。小劑量開始，逐漸增加劑量是減少治療初期不良反應(yīng)發(fā)生的有效方法。二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)與劑量的相關(guān)性多出現(xiàn)在治療的早期，多數(shù)患者隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，可逐漸耐受或癥狀消失。如果增加二甲雙胍劑量后發(fā)生嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，可以降至之前較低的劑量，耐受后可再嘗試增大劑量。緩釋制劑也可以減少患者的胃腸道癥狀[2]。

　　三、如何合理掌握二甲雙胍的適應(yīng)證？

　　1．二甲雙胍的臨床地位及具體用法：

　　在口服降糖藥物不斷推陳出新的今天，二甲雙胍作為T2DM患者一線首選藥物的地位仍然不容動(dòng)搖。國內(nèi)外指南一致推薦：二甲雙胍是T2DM患者的一線首選藥物，且如無禁忌證并耐受良好時(shí)，建議將其一直保留在糖尿病的治療方案中。且聯(lián)合治療的方案中都應(yīng)包括二甲雙胍，這體現(xiàn)了該藥在糖尿病治療中的重要地位。而且二甲雙胍的使用不受體重影響，在正常體重或超重糖尿病患者中均能改善癥狀、強(qiáng)效控糖，其療效和耐受性得到了國內(nèi)外大量研究證實(shí)[7]。另外，二甲雙胍具有心血管保護(hù)作用。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn)，新診斷T2DM患者接受二甲雙胍治療具有記憶效應(yīng)，確診后經(jīng)二甲雙胍治療20年后，糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件和死亡分別減少32%和42%，全因死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別降低36%和39%[8]。二甲雙胍的長(zhǎng)期治療與新診斷T2DM患者及已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)[9]。

　　二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500mg/d，成人可用的最大劑量為2550mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d。劑量調(diào)整原則為"小劑量起始，逐漸加量"。二甲雙胍可在進(jìn)餐時(shí)或餐后立即服用，緩釋劑型1次/d，晚餐時(shí)或餐后立即服用?？紤]藥物的臨床療效及患者依從性，可采用簡(jiǎn)化的劑量方案，建議起始500mg，2次/d，如無明顯胃腸道不良反應(yīng)，隨后可逐步增加至1000mg，2次/d[2]。

　　2．二甲雙胍在特殊人群中的應(yīng)用：

　　(1)心力衰竭患者是否是二甲雙胍的絕對(duì)禁忌證：

　　二甲雙胍使用的禁忌證中包括需要藥物治療的充血性心力衰竭(CHF)。但研究顯示，二甲雙胍本身不會(huì)導(dǎo)致心力衰竭，也不會(huì)對(duì)心力衰竭患者造成不良影響[2]。2016年美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)糖尿病指南[10]指出，如果腎功能正常，二甲雙胍可用于病情穩(wěn)定的CHF患者，美國藥品食品管理局(FDA)在二甲雙胍禁忌證中去除了CHF。

　　(2)老年患者使用二甲雙胍時(shí)需要注意哪些問題：

　　"2013年國際糖尿病聯(lián)盟老年糖尿病指南"和"中國老年糖尿病診療措施專家共識(shí)"均推薦二甲雙胍為一線首選用藥，并沒有限制二甲雙胍的具體使用年齡。但需要定期監(jiān)測(cè)腎功能(3～6個(gè)月檢查1次)。老年患者的eGFR45～59ml·min－1·1.73m－2者，應(yīng)該減少劑量；如eGFR<45ml·min－1·1.73m－2，則不能使用[2]。

　　(3)兒童和青少年糖尿病患者可否使用二甲雙胍：

　　無需以胰島素作為起始治療的10歲及以上T2DM患兒，糖尿病得到診斷后可給予生活方式干預(yù)，不達(dá)標(biāo)者以二甲雙胍為起始治療藥物。二甲雙胍可用于10歲及以上的T2DM兒童或青少年，且最高劑量不超過2000mg/d，不推薦用于10歲以下的患兒[2]。目前尚無確鑿證據(jù)表明胰島素加用二甲雙胍對(duì)于1型糖尿病青少年患者的血糖控制有改善作用。

　　(4)妊娠糖尿病患者是否可以應(yīng)用二甲雙胍：

　　2015年，英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)"妊娠糖尿病及其并發(fā)癥的管理指南"建議，飲食和運(yùn)動(dòng)1～2周血糖未達(dá)標(biāo)的妊娠糖尿病患者，可使用二甲雙胍治療。但目前國內(nèi)證據(jù)缺乏，我國藥監(jiān)部門尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于妊娠婦女[2]。

　　(5)肝功能不全的患者可否使用二甲雙胍：

　　二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性。但肝功能嚴(yán)重受損會(huì)明顯限制乳酸的清除能力，血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限或有嚴(yán)重肝功能不全的患者應(yīng)避免使用二甲雙胍。血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能[2]。

　　(6)腎功能不全患者可否使用二甲雙胍：

　　二甲雙胍本身不會(huì)對(duì)腎功能有影響，2016年ADA糖尿病指南[10]指出，已有累積觀察性數(shù)據(jù)顯示，二甲雙胍用于eGFR在30～45ml·min－1·1.73m－2的患者依然安全。同時(shí)建議，如果二甲雙胍用于這個(gè)eGFR范圍內(nèi)的患者，應(yīng)減少藥物劑量并停止使用治療惡心、嘔吐及脫水的藥物[2]。"中國2型糖尿病防治指南(2013版)"建議二甲雙胍禁用于腎功能不全即血肌酐水平男性>132.6μmol/L(1.5mg/dl),女性>123.8μmol/L(1.4mg/dl)或GFR<45ml/min患者。"二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)"建議根據(jù)患者eGFR水平調(diào)整二甲雙胍劑量：①eGFR≥60ml·min－1·1.73m－2無需調(diào)整劑量；②eGFR45～59ml·min－1·1.73m－2減量；③eGFR<45ml·min－1·1.73m－2禁用。

　　(7)行造影檢查或行全身麻醉術(shù)患者如何合理應(yīng)用二甲雙胍：

　　腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用48～72h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；而對(duì)于腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術(shù)前48h應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72h，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。

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1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

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本配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于二甲雙胍單藥治療達(dá)最大耐受劑量血糖仍控制不住或正在接受維格列汀與二甲雙胍聯(lián)合治療的成人2型糖尿病患者。

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2型糖尿病，適用于單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍治療效果不佳及使用鹽酸吡格列酮和鹽酸二甲雙胍聯(lián)合治療的病人。

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捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

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本品配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

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用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥等。

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1.用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，還可能有減輕體重的作用。 2.對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類或胰島素合用以改善血糖控制。

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用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

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