重視足部神經(jīng)系統(tǒng)檢查

　　病歷簡述

　　患者，女性，56歲。主訴：糖尿病6年，對稱性雙下肢麻木刺痛2年，加重3個月。平素口服降糖藥物治療，血糖控制不佳。2年前出現(xiàn)對稱性雙下肢刺痛、麻木，未予重視，上述癥狀逐漸加重。近3個月來，雙下肢刺痛，入夜尤甚，雙下肢麻木，行走如踩棉墊，以致走路不穩(wěn)，伴有消瘦、乏力、肢冷。檢查：空腹血糖10.0mmol/L，餐后2h血糖14.1mmol/L，糖化血紅蛋白9.4%。

　　病例分析

　　對于這類患者除了進(jìn)行常規(guī)病史詢問以外，必須進(jìn)行仔細(xì)的足部神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

　　視診皮膚的顏色有無蒼白或潮紅、有無干燥、皸裂及合并皮癬、胼胝體，肌肉有無萎縮，關(guān)節(jié)有無外翻或突出。

　　觸診單尼龍絲測定感覺檢查是目前國際通用的評價足感覺的方法，即用10克尼龍絲以一定的壓力觸壓足部，判斷接觸部位有無感覺。如果糖尿病患者不能感到這個壓力，應(yīng)被視為保護(hù)性感覺喪失，須及時給予預(yù)防性治療。

　　其他觸診方法包括：

　?、僬駝佑X檢查，將128Hz音叉放在足部骨性突起部位，判斷患者有無感覺，振動覺降低預(yù)示著潰瘍將要發(fā)生；

　?、谄つw溫度檢查，放杯溫?zé)崴?，將音叉或一根不銹鋼小棍置于水中，取出后置于患者足部的皮膚讓其感覺，同時與測試者的感覺作比較；

　?、郾鎰e度檢查，用一根細(xì)針進(jìn)行檢查，觀察患者的位置辨別程度，注意避免扎傷皮膚。

　　叩診患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲并外展，檢查者把持患者足尖并使稍背屈，用叩診錘叩擊跟腱。另一種方法是患者跪于椅子上，兩足懸空，檢查者用左手把持使足輕度背屈而叩擊跟腱，或坐位兩足懸垂，使患者足輕度背屈而叩擊跟腱，這些方法優(yōu)點(diǎn)是肌肉容易檢弛，有利于反射的引出。糖尿病周圍神經(jīng)病變患者通常表現(xiàn)為踝反射的減退或消失。

　　重視下肢血管檢查

　　病歷簡述

　　患者，男，71歲，糖尿病病史13年，高血壓25年，血糖控制欠佳，血壓波動在140~150/70~90mmHg。2009年11月，逐漸出現(xiàn)雙下肢發(fā)涼，冬季加重，活動后下肢疼痛。2012年2月右下肢疼痛加重，夜間明顯，與活動無關(guān)。

　　病例分析

　　視診如果抬高下肢30~60秒鐘后出現(xiàn)皮膚明顯蒼白，肢體下垂后可見足中部呈紫紅色?；蜢o脈充盈時間（足部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)紅潤的時間）在15秒以上，說明該下肢供血明顯不足。

　　觸診下肢動脈病變隨年齡增加而加重，病程10年以上的糖尿病患者應(yīng)關(guān)注大血管病變危險。

　　指南建議成年糖尿病患者都應(yīng)當(dāng)每年至少進(jìn)行1次全面細(xì)致的足部檢查。如果發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動減弱甚而消失者，須給予及時的指導(dǎo)與處理，避免這些患者發(fā)生足部潰瘍，同時加強(qiáng)抗動脈粥樣硬化治療減少心腦血管事件的發(fā)生。