這天上班空閑的時候，就繼續(xù)平時隨便翻書看看的習慣，誰知竟然發(fā)現(xiàn)了一個“秘籍”（不要笑，人人需要秘籍）。當時書上的內(nèi)容是這樣的：“尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。但尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾（大約10mmol/L），因而尿糖陰性不能排除糖尿病可能。病人腎臟病變時，腎糖閾升高，雖然血糖升高，但尿糖陰性。腎糖閾減低時，雖然血糖正常，尿糖可陽性。”

　　腎糖閾降低導致血糖正常的尿糖陽性之前是知道的，但腎糖閾升高導致糖尿病的尿糖陰性，還是第一次發(fā)現(xiàn)，就像發(fā)現(xiàn)新大陸似的，馬上繼續(xù)查閱相關文獻，然而查到的資料卻相當有限或者僅僅點到為止。

　　跟其他同事討論這個事時又獲得了相關信息：之前內(nèi)科住院有個糖尿病腎病晚期病人，血糖控制一直不好在9-23之間，糖化在12左右，但是令人不解的是這個病人的尿干化學葡萄糖一直都是1+或2+，與血糖水平明顯不相符，因此管床醫(yī)生還因這個事電話質(zhì)疑過尿糖結(jié)果。當時科室的回復是：1.是否近期使用維c、阿司匹林、水楊酸制劑等還原性藥物；2.可能因為尿路感染，尿中細菌或白細胞消耗掉葡萄糖導致（剛好該病人有尿路感染）。

　　現(xiàn)在想來，除了上面兩個原因，還可能是：1.糖尿病腎病晚期，腎血管硬化使腎小球濾過減少導致腎糖閾升高使尿糖偏低；2.糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，大量酮體（大于0.4g/l）導致尿糖假性偏低。

　　繼續(xù)查閱資料：“葡萄糖是否出現(xiàn)在尿液中，主要取決于以下3個因素：1.血糖濃度：動脈血通過腎小球后，血中的葡萄糖可全部通過濾過膜，當濾過液糖濃度超過腎小管最大重吸收能力時，未被重吸收的糖就出現(xiàn)在尿液中，形成尿糖。這時，尿糖濃度與血糖濃度增高成正比。2.腎血流量：腎皮質(zhì)血流量稱為腎血流量。正常人安靜時每分鐘約有1200ml血流經(jīng)雙腎，其中約94%的血液供腎皮質(zhì)層，尿液中葡萄糖含量多少，也取決于腎血流量。3.腎糖閾：正常人空腹血糖3.9-6.2mmol/L，當血糖濃度超過8.88 mmol/L時，尿液中開始出現(xiàn)葡萄糖，此后，隨著血糖濃度的增高，尿糖的含量也隨之增高。

　　臨床上把尿液中出現(xiàn)葡萄糖時的血糖濃度水平，稱為腎糖閾值（簡稱腎糖閾）。腎小球濾過率減低時，腎糖閾增高，即可能在較高的血糖濃度時，也不一定出現(xiàn)尿糖；當腎小管重吸收能力減弱時，則可引起腎糖閾減低，這時即使血糖濃度在正常或略高的范圍時，也可能出現(xiàn)尿糖。”

　　從上面可以看出，尿糖是否出現(xiàn)不僅僅與血糖水平相關，還與腎血流量、腎小球濾過及腎小管重吸收有關，而我們往往單方面的將血糖與尿糖正相關聯(lián)系在一起。

　　那當出現(xiàn)血糖高而尿糖不高這樣相背離的情況又給我們怎樣的提示了？繼續(xù)查看資料：“T1DM所致腎損害的發(fā)生、發(fā)展可分五期，T2DM導致的腎損害也參考該分期。1. Ⅰ期：為糖尿病初期，腎小球超濾過是此期最突出的特征，腎體積增大，腎小球入球小動脈擴張，身血漿流量增加，腎小球內(nèi)壓增加，腎小球濾過率（GFR）明顯升高。2. Ⅱ期：腎小球毛細血管基底膜(GBM)增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬；尿白蛋白排泄率（UAER）多數(shù)正常，可間歇性增高（如運動后、應激狀態(tài)），GFR輕度增高。3. Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變；出現(xiàn)持續(xù)微量蛋白尿，RAER持續(xù)在20-200ug/min（正常<10 ug/min），GFR仍高于正?；蛘?；4. Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；尿蛋白逐漸增多，UAER>200 ug/min，相當于尿蛋白總量>0.5g/24h；GRF下降；可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退；部分患者可表現(xiàn)為腎病綜合征；5. Ⅴ期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖；UAER減低，血肌酐升高，血壓升高。”

　　如果排除了其他因素導致的尿糖假性偏低，確定是由于腎小球濾過降低導致的腎糖閾升高所致的背離，那就提示我們該患者的糖尿病腎損害已經(jīng)進入第四期或第五期（前三期GRF是升高或正常的）。

　　現(xiàn)在作為檢驗人的我們往往都深埋在實驗室里，低著頭想著怎樣發(fā)出一份可靠的報告單，這本無可厚非，但現(xiàn)在似乎都有些走火入魔了，大家都在忙著標準化認證，然后對著一排排冰冷的標本做出準確而“僅對此標本負責”的報告，卻忽視了每一份標本后面那個活生生的人。就像尿糖這個事，大部分的我們都在思考引起尿糖假陰性的標本因素，比如維c、比如藥物、比如時間，卻往往忽視了標本后面這個病人的情況。