在臨床上，經(jīng)常會碰到糖尿病患者合并其他疾病，例如風(fēng)濕病、皮膚病、腎病、呼吸病等系統(tǒng)疾病，這時(shí)候就會遇到矛盾的問題，即該糖尿病患者，能不能使用糖皮質(zhì)激素呢？這當(dāng)然是一個(gè)利弊權(quán)衡的過程，但筆者希望從更為理性的角度來剖析這一比較矛盾的問題。

　　正常人體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)分泌，又稱為腎上腺皮質(zhì)激素，主要為皮質(zhì)醇，具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用。糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的作用分成合成和分解兩種傾向，在肝內(nèi)，它產(chǎn)生合成效應(yīng)，而在肝外，它產(chǎn)生分解效應(yīng)限制骨骼肌和脂肪組織攝取和利用葡萄糖，這些組織因?yàn)槿鄙倨咸烟?，而發(fā)生水解，從中釋放出氨基酸和游離脂肪酸，經(jīng)血液流入肝臟，成為肝臟糖原異生的底物，促進(jìn)了肝內(nèi)的合成代謝。

　　當(dāng)人體腎上腺皮質(zhì)激素由于各種病因異常分泌時(shí)，便出現(xiàn)了我們臨床上常見的「皮質(zhì)醇增多癥」。而人工合成的糖皮質(zhì)激素例如「XX松」、「XX松龍」，雖然在較大劑量時(shí)有很強(qiáng)大的抗炎作用、保護(hù)機(jī)體不受炎癥反應(yīng)的侵犯、抑制免疫反應(yīng)、抗休克等，但也會造成「皮質(zhì)醇增多癥」類似的副作用。

　　首選，來聊聊糖尿病患者與糖皮質(zhì)激素有哪些矛盾的地方，然后再權(quán)衡利弊進(jìn)行闡述。

　　糖尿病與糖皮質(zhì)激素的關(guān)系

　　糖尿病的概念與診療過程就不在贅述。在糖尿病發(fā)生的病因中，如遺傳、環(huán)境、自身免疫、胰島素抵抗、β細(xì)胞功能缺陷、胰島α細(xì)胞功能異常和胰高血糖素樣肽-1分泌缺陷，沒有證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素能夠引發(fā)糖尿病。但血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療后的并發(fā)癥，同時(shí)糖皮質(zhì)激素也可能是糖尿病的誘發(fā)因素而不是病因，通常停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝會恢復(fù)到用藥前的狀態(tài)。

　　從中可以看出，糖皮質(zhì)激素能夠影響糖代謝，使血糖升高，這也恰恰是糖尿病患者是否能夠使用糖皮質(zhì)素的主要矛盾之一。因?yàn)闈撛诘娘L(fēng)險(xiǎn)有：

　　1.本身控制良好的血糖，在使用糖皮質(zhì)激素后，造成血糖波動太大。

　　2.糖皮質(zhì)激素有加重糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如酮癥酸中毒等。雖然如此，但在臨床中，需要根據(jù)具體的病例進(jìn)行權(quán)衡分析。且看以下病例：

　　患者，男性，48歲，多飲、多尿12年，頸后皮膚變硬8年?；颊?2年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿等癥狀，測空腹血糖11.3mmol/L，診斷為「2型糖尿病」，目前予以門冬胰島素早16U、午18U、晚20U、甘精胰島素14U/d皮下注射，聯(lián)合二甲雙胍等口服藥物治療，空腹血糖控制在8～9mmol/L，餐后兩小時(shí)10～11mmol/L。8年前發(fā)現(xiàn)頸后皮膚變硬，隨后感范圍增寬、皮膚增厚，就診于某皮膚醫(yī)院，診斷為「局限性皮膚硬腫病」，給予藥物治療（具體不詳），癥狀無緩解，其后就診多家醫(yī)院，皮膚硬腫仍無改善。

　　在這一例中，患者糖尿病診斷明確，而患者需求解決的是皮膚硬腫。完善的相關(guān)檢查，皮膚硬腫主要與「系統(tǒng)性硬化病」相鑒別。完善的胸片未見系統(tǒng)性硬化病的肺底部纖維化表現(xiàn)。血液免疫學(xué)指標(biāo)無異常，也不支持系統(tǒng)性硬化病。皮膚活檢可見膠原增生，有IgA（+），F(xiàn)RA（+）沉積，肌肉活檢有IgA（++），IgG（+++），IgM（++），C3（+），C1q（+）,FRA（+）,六種免疫介質(zhì)沿肌束膜沉積，提示患者體內(nèi)異常自身免疫反應(yīng)活躍。

　　患者OGTT+胰島素、C肽釋放結(jié)果提示胰島功能受損，目前使用胰島素劑量較大，空腹和餐后血糖控制勉強(qiáng)可以，這時(shí)候便出現(xiàn)了矛盾，針對于異常自身免疫反應(yīng)引起的局限性皮膚硬腫病，綜合考慮患者目前的糖尿病狀況，該不該使用糖皮質(zhì)激素抑制免疫治療？

　　按常理講，就患者糖尿病的情況，不應(yīng)該甚至禁止使用糖皮質(zhì)激素，認(rèn)為血糖會大幅度升高，預(yù)混胰島素、長效胰島素、降糖藥的聯(lián)合及劑量夠大，擔(dān)心使用糖皮質(zhì)激素后會使血糖更加不易控制；但患者的肌肉活檢提示大量免疫復(fù)合物，所以應(yīng)該使用糖皮質(zhì)激素。

　　在這個(gè)病例中，使用糖皮質(zhì)激素后，患者的血糖反而有所下降，可能因?yàn)槭褂锰瞧べ|(zhì)激素后，增加了胰島素的敏感性。另一個(gè)重要的問題是，使用糖皮質(zhì)激素后，患者的異常免疫反應(yīng)受到抑制，皮膚硬腫程度減輕，胰島素吸收更充分，利用率更高。

　　糖尿病與糖皮質(zhì)激素其他的一些矛盾

　　1.糖尿病患者的免疫力通常會下降，當(dāng)并發(fā)下肢血管和神經(jīng)病變時(shí)，皮膚的破損，加上人體抵抗力低，容易感染細(xì)菌而引發(fā)糖尿病足。所以，當(dāng)糖尿病患者并發(fā)糖尿病足或其他部位感染時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素會抑制免疫反應(yīng)，如此，不僅使感染容易發(fā)生，在感染發(fā)生之后還掩蓋感染的癥狀，造成的假象使感染雪上加霜。

　　2.糖尿病患者多能引起骨質(zhì)疏松，稱為糖尿病性骨質(zhì)疏松。其機(jī)制可能是糖尿病患者胰島素分泌不足導(dǎo)致體內(nèi)甲狀旁腺激素和活性維生素D等鈣調(diào)節(jié)激素分泌紊亂，從而影響骨形成及骨代謝紊亂。而糖皮質(zhì)激素的副作用還能使鈣、磷代謝紊亂，從而造成骨質(zhì)疏松。所以，不管患者有沒有并發(fā)骨質(zhì)疏松，由于糖皮質(zhì)激素的此副作用，使用它也是不太恰當(dāng)?shù)摹?/p>

　　權(quán)衡利弊后，如何使用糖皮質(zhì)激素？

　　就如文章病例中一樣，患者使用糖皮質(zhì)激素更有利些，那如何來合理使用呢？其中有幾個(gè)要點(diǎn)：

　　1.非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測血糖至少48小時(shí)，根據(jù)血糖情況及時(shí)給予胰島素等藥物以控制血糖。

　　2.糖尿病患者在使用胰島素過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白，典型的血糖譜為相對正常的空腹血糖和逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)測空腹血糖。

　　3.劑量維持在有效的最小劑量、能局部用藥者就不全身用藥等，治療中可以預(yù)防性用藥，如在用藥期間適當(dāng)補(bǔ)鈣，使用保護(hù)胃粘膜的藥物等。

　　糖皮質(zhì)激素是糖尿病患者的克星？不盡然，一句話，權(quán)衡利弊，安全使用。