（二）急性根尖周炎

　　急性根尖周炎是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過(guò)程，是一個(gè)病變程度由輕到重、病變范圍由小到大的連續(xù)過(guò)程。在病程發(fā)展到高峰時(shí)，已是牙槽骨的局限性骨髓炎，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致頜骨骨髓炎。

　　〔臨床表現(xiàn)〕

　　1.長(zhǎng)時(shí)間的鈍痛，咬合痛

　　病變初期，患牙只有輕微鈍痛，有時(shí)患牙可訴有咬緊患牙而稍感舒服的癥狀，當(dāng)根尖周組織病變未得到及時(shí)控制時(shí)，根尖周膜內(nèi)滲出物淤積，牙周間隙內(nèi)壓力升高，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，咬合時(shí)不僅不能緩解癥狀，反而因咬合壓力增加了根尖部組織的負(fù)擔(dān)，刺激了神經(jīng)，引起更為劇烈的疼痛。由于疼痛是因牙周膜神經(jīng)受到炎癥刺激而引起的，所以患者能夠指明患牙，疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散。

　　2．患牙可有伸長(zhǎng)感

　　由于根尖周膜內(nèi)滲出物淤積，牙周間隙內(nèi)壓力升高，患者可感到患牙有明顯的伸長(zhǎng)感，感到患牙與對(duì)頜牙早接觸。

　　3．頰側(cè)黏膜腫脹

　　當(dāng)患者急性根尖周炎由漿液期向化膿期發(fā)展時(shí)，由于根尖區(qū)牙周血管擴(kuò)張、漿液滲出、組織水腫，根尖周膜的組織細(xì)胞壞死溶解液化，形成膿液。由于患牙頰側(cè)組織結(jié)構(gòu)較薄弱，膿液可突破骨膜，流注于黏膜下，可見(jiàn)患牙頰側(cè)黏膜腫脹。

　　4.伴有發(fā)熱、不適等全身癥狀

　　由于組織胺、血清素等化學(xué)物質(zhì)的釋放，血管通透性增加，炎細(xì)胞滲出，患牙根尖水腫、壓痛，所屬淋巴結(jié)腫大，在感染的刺激下，全身抵抗力降低，患牙又沒(méi)有及時(shí)引流，就容易引起發(fā)熱、不適等全身癥狀。

　　5.服用止痛藥可部分緩解疼痛

　　對(duì)于急性根尖周炎引起的疼痛，由于是因?yàn)楦庵苣?nèi)滲出物淤積，牙周間隙內(nèi)壓力升高，牙周膜神經(jīng)受到炎癥刺激而引起的，所以在沒(méi)有及時(shí)開(kāi)髓引流的情況下，服用止痛藥只能部分的緩解疼痛，要徹底緩解疼痛，就必須開(kāi)髓引流。

　　[臨床檢查]

　　1.患牙多數(shù)已變?yōu)楹诨疑绕溲李i

　　臨床上?？梢?jiàn)到患牙呈黑灰色，這是由于患急性根尖周炎的患牙牙髓已經(jīng)壞死，牙髓組織壞死后紅細(xì)胞破裂致使血紅蛋白分解產(chǎn)物進(jìn)入牙本質(zhì)小管，致使患牙多數(shù)變?yōu)楹诨疑?，尤其牙頸部釉牙骨質(zhì)交界處結(jié)構(gòu)較薄弱，變色現(xiàn)象更為明顯。

　　2.根尖部壓痛，患牙觸痛

　　在臨床對(duì)患牙進(jìn)行叩診和觸診檢查時(shí)，患牙可出現(xiàn)根尖部壓痛和患牙的觸痛，這是由于因?yàn)楦庵苣?nèi)滲出物淤積，牙周間隙內(nèi)壓力升高的原因。

　　3.頰側(cè)根尖部擴(kuò)散性或波動(dòng)性腫脹

　　當(dāng)急性根尖周炎沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的開(kāi)放引流時(shí)，根尖周組織的漿液性炎癥繼續(xù)發(fā)展，發(fā)生化膿性變化，根尖周膜的組織細(xì)胞壞死溶解液化，形成膿液。由于患牙頰側(cè)組織結(jié)構(gòu)較薄弱，故患牙頰側(cè)可出現(xiàn)根尖部擴(kuò)散性或波動(dòng)性腫脹。

　　4.活力測(cè)試多數(shù)為陰性

　　由于多數(shù)患急性根尖周炎的患牙牙髓已經(jīng)壞死，故對(duì)患牙的活力測(cè)試多數(shù)為陰性。

　　5.牙周膜腔增寬，尖周陰影

　　對(duì)患者患牙行X線檢查可發(fā)現(xiàn)患牙牙周膜腔增寬，根尖周可出現(xiàn)不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)，呈現(xiàn)尖周陰影。

　　[急診處理]

　　1.重點(diǎn)在建立通過(guò)根管系統(tǒng)的引流通道

　　對(duì)于急性根尖周炎，首要的是緩解疼痛，患牙漿液期死髓及化膿期，主要矛盾集中在根尖部滲出物或膿液的聚積與擴(kuò)散，理想的引流方式是人工開(kāi)通髓腔引流通道，打通根尖孔，使?jié)B出物及膿液通過(guò)根管得以引流，緩解根尖部壓力，解除疼痛。應(yīng)急處理時(shí)應(yīng)注意：A局部浸潤(rùn)麻醉要避開(kāi)腫脹部位，最好行阻滯麻醉。B正確開(kāi)髓，通過(guò)固定患牙減輕患牙疼痛。C用過(guò)氧化氫液和次氯酸鈉交替沖洗，所產(chǎn)生的泡沫可帶走堵塞根管的分泌物。D可在髓室內(nèi)置一無(wú)菌棉球開(kāi)放髓腔，待急性炎癥消退后再作常規(guī)治療。一般在開(kāi)放引流2-3天后復(fù)診。

　　2.頰側(cè)已形成膿腫的可切開(kāi)排膿

　　急性根尖周炎在骨膜下或黏膜下膿腫期應(yīng)在局部麻醉下切開(kāi)排膿。時(shí)機(jī)的掌握應(yīng)該是在急性炎癥的第4-5天，局部有較為明確的波動(dòng)感。當(dāng)不易判斷時(shí)，可行穿刺檢查，當(dāng)膿腫位置較深時(shí)，可適當(dāng)擴(kuò)大切口，放置引流條，每日更換一次，直至基本無(wú)膿時(shí)撤出。通常髓腔開(kāi)放可與切開(kāi)排膿同時(shí)進(jìn)行，切開(kāi)時(shí)機(jī)的掌握要視患牙的具體情況所定，不能單純受時(shí)間的限制。

　　3.常規(guī)調(diào)合以減輕患牙的咬合不適

　　急性根尖周炎漿液期活髓多由外傷引起，應(yīng)調(diào)合磨改使其減少負(fù)擔(dān)，得以休息。必要時(shí)可行局部封閉或理療。通過(guò)磨改，牙髓及根尖周癥狀有可能消除。死髓牙治療也應(yīng)常規(guī)調(diào)合磨改，除緩解癥狀外，還可以減少縱折的機(jī)會(huì)。

　　4.操作過(guò)程中應(yīng)注意固定患牙

　　在操作過(guò)程中，為減輕患牙疼痛及保護(hù)患牙，應(yīng)盡量減少鉆磨震動(dòng)，并可用手或印模膠固定患牙。

　　5.安撫治療

　　對(duì)于根管外傷和化學(xué)藥物刺激，應(yīng)取出刺激物，反復(fù)沖洗根管，重行封藥，避免外界污染或再感染。如系根管充填引起，應(yīng)檢查根管充填情況。超出根尖孔者，可去除根充料，封藥安撫，以后再行充填。

　　6.口服抗生素3d

　　在臨床治療中，通常采用口服的途徑給予患者抗生素類(lèi)藥物以促進(jìn)根尖部炎癥的消退，減輕全身的不適癥狀。

　　7.必要時(shí)口服止痛藥。

　　在由于條件限制不能立即對(duì)患牙進(jìn)行開(kāi)髓引流治療時(shí)，可先予以患者口服止痛藥，緩解疼痛。

　　8.急性期拔牙

　　無(wú)保留價(jià)值的急性根尖周炎患牙，應(yīng)把握時(shí)機(jī)，立即進(jìn)行急性炎癥期拔牙，經(jīng)牙槽窩引流，以迅速緩解病人疼痛。為了防止炎癥擴(kuò)散，必須同時(shí)采用全身用藥，如已形成骨膜下膿腫，以引流為目的的拔牙就非急需，可待急性癥狀消退后再進(jìn)行，因?yàn)檫@時(shí)尖周部的引流已屬次要。