腰椎疾病診斷和治療的循證實踐指南

　　表現(xiàn)

　　非特異性下背痛(NSLBP)通常被描述為因患者身體活動或姿勢不當引起的一種機械型疼痛。NSLBP與已知病變、骨質(zhì)疏松癥、結(jié)構(gòu)畸形或放射痛無關(guān)。它可能與椎間盤退行性改變、關(guān)節(jié)突、椎體終板硬化或存在骨贅有關(guān)，并且常見于勞動年齡患者。

　　NSLBP患者在體位變化、屈曲、和/或伴隨麻木和無力時，背部疼痛會增加。久坐疼痛是區(qū)分NSLBP與腰椎管狹窄的一個關(guān)鍵因素。

　　02LBP的評價：病史和體檢

　　病史應(yīng)包括患者自身對癥狀的描述，包括特定部位（中部，側(cè)部，雙側(cè)）和視覺模擬疼痛評分的疼痛程度。

　　體檢應(yīng)包括視診和觸診以確定脊柱序列情況、壓痛、和/或紅斑或水腫。運動評估應(yīng)包括患者步態(tài)：常規(guī)、連貫性、足跟行走和腳尖。應(yīng)進行肌肉力量測試以評估肌無力程度，以0到5進行分級評分（見肌肉力量測試）。為了檢測皮膚受損情況，應(yīng)進行觸覺感覺檢查。

　　03診斷檢查

　　基于臨床指南，常規(guī)影像學(xué)檢查、包括基本的X線片圖像不是必須的。如果患者出現(xiàn)進行性神經(jīng)系統(tǒng)受累或懷疑存在潛在的PCP病變，那么應(yīng)該保留診斷成像。

　　如果患者存在病變或骨折的擔憂，如創(chuàng)傷史，應(yīng)立即進行雙視圖X線成像（前后向和側(cè)向），另外，如果擔心存在脊柱不穩(wěn)，那么需增加屈曲/伸展視圖。如果可能累及神經(jīng)系統(tǒng)或存在其他嚴重潛在病變，檢查可選擇磁共振成像（MRI）。

　　04LBP的鑒別診斷

　　脊柱骨折多見于年齡超過50歲、骨質(zhì)疏松癥、創(chuàng)傷和長期注射皮質(zhì)類固醇的患者。脊柱感染常見于發(fā)燒、有靜脈注射史、之前或現(xiàn)在有感染（可能原因是腰椎硬膜外注射）、以及免疫功能低下的患者。馬尾神經(jīng)綜合征表現(xiàn)為急性或嚴重的神經(jīng)根癥狀、感覺運動障礙（包括足背屈損傷[足下垂]）、鞍區(qū)感覺異常、膀胱和/或排便失禁。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將LBP患者分類為神經(jīng)根性或非神經(jīng)根性，以便進行合理診斷。非神經(jīng)根性LBP的主要病因包括腰肌勞損、扭傷、肌筋膜疼痛、與腰椎間盤退變。LBP伴神經(jīng)根病的主要病因包括腰椎間盤突出和腰椎管狹窄。

　　05治療選擇

　　一旦確診LBP為神經(jīng)根性或非神經(jīng)根性，醫(yī)務(wù)人員即可制定治療方案。目前，LBP的治療選擇對預(yù)后作用很小，通常短期有效，對患者長期預(yù)后影響卻很小。

　　LBP的治療目標包括疼痛緩解、功能改善、減少請假、以及預(yù)防慢性病。常見的治療方法包括使用口服或外用藥物、鍛煉、脊柱推拿療法、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、熱療、背撐、針灸、生物反饋、脊髓注射，和手術(shù)。

　　06藥物治療

　　NSLBP患者藥物治療的確定需權(quán)衡以下因素：藥物過敏或不良反應(yīng)；癥狀的持續(xù)時間和嚴重程度；預(yù)期成效；對各種藥物的前期反應(yīng)；并發(fā)癥；以及藥物成本效益。藥物治療仍是急性或慢性NSLBP患者最值得推薦的治療手段。

　　07非藥物治療

　　持續(xù)性NSLBP的非藥物治療建議包括脊柱手法治療(SMT)、指導(dǎo)性鍛煉、針灸以及認知行為治療(CBT)。雖然一些研究認為SMT對于急性疼痛的短期治療有益，但是持續(xù)使用SMT6個月后并沒有臨床獲益，其中一些在治療8周后因治療失敗宣告放棄。

　　08患者教育與預(yù)防

　　為了防止急性NSLBP發(fā)展成慢性背痛，所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)識別和評估患者的社會心理風(fēng)險因素（詳見社會心理風(fēng)險因素表），這在初級保健機構(gòu)中最為重要。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮使用CBT，因為對于患者和醫(yī)務(wù)人員而言，這是一種具有成本效益，可持續(xù)記錄疼痛結(jié)果的治療選擇。

　　09腰椎狹窄和根性疼痛的治療方案

　　腰椎管狹窄和腰椎根性疼痛的治療方案大體相似。保守治療仍是治療脊髓狹窄的首選方法。NSLBP患者采取相應(yīng)的藥物治療是一種方法。SMT治療腰椎管狹窄患者獲益的證據(jù)仍有限。運動療法包括脊柱伸展和脊柱加強，通過運動可預(yù)防癥狀加重。

　　在行侵入性干預(yù)措施（如脊髓注射或手術(shù)）之前，建議進行相關(guān)脊柱成像檢查。

　　10誘發(fā)LBP病因的新研究

　　腫瘤壞死因子α的增加是一個可能病因。經(jīng)證實，遺傳傾向包括白細胞介素-1改變；蛋白多糖、維生素D受體；多種膠原纖維的基因，包括 I, IX, XI；基質(zhì)金屬蛋白酶3；以及許多蛋白質(zhì)。

　　11患者教育

　　應(yīng)教育患者進行自我診斷和維持積極的生活方式，包括自我決策和社會心理風(fēng)險因素評估，這有助于預(yù)防疼痛由急性發(fā)展為慢性。通過回顧循證實踐，從研究中提煉建議，并將這些建議應(yīng)用到日常實踐中，醫(yī)務(wù)人員有望提高LBP患者的預(yù)后。