脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)解剖技巧

　　解剖

　　脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折是指那些骨折線距離脛距關(guān)節(jié)面 4 cm 以內(nèi)的骨折。當(dāng)骨折線未累及脛距關(guān)節(jié)面或雖累及關(guān)節(jié)面但無移位的骨折，則視為關(guān)節(jié)外骨折。

　　從脛骨干至脛骨遠(yuǎn)端，脛骨的橫斷面形狀由尖端向前的三角形逐漸變成類圓形。和骨干相比，干骺端的骨皮質(zhì)明顯更薄，其中央的皮質(zhì)更是為松質(zhì)骨所替代，這就給螺釘固定帶來了難度。

　　松質(zhì)骨密度會隨著患者的年齡和活動能力不同而有所差異。通常 50 歲以下的患者骨量較好，對螺釘也有著更好的把持力。脛骨髓腔呈近似沙漏的形狀，即為一個骨干窄而干骺端寬的結(jié)構(gòu)，而膨大的干骺端又會對髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄔ斐捎绊?，此時髓內(nèi)釘和髓腔間的匹配度完全取決于骨干中部幾厘米長的峽部。

　　腓骨位于脛骨外后方，其遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和脛骨遠(yuǎn)端形成下脛腓關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)處的下脛腓韌帶和遠(yuǎn)端骨間膜使得高能量損傷常使腓骨受累，但另一方面，下脛腓關(guān)節(jié)對于骨折愈合又非常重要，保持腓骨的完整有利于對脛骨骨折進(jìn)行復(fù)位。

　　脛骨遠(yuǎn)端的血供主要有兩個來源。脛骨皮質(zhì)的外 1/10 至 1/3 的血供源于脛骨前后動脈分支分布于脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨膜的血管網(wǎng)，而脛骨皮質(zhì)內(nèi) 2/3 的血供則源于脛后動脈分支形成的骨內(nèi)營養(yǎng)動脈。在多段骨折的情況下，骨內(nèi)血供可能受損而僅靠骨外維持血供。因此在行內(nèi)固定手術(shù)時，如果過多剝離骨膜就有可能損傷殘留的血供，進(jìn)而導(dǎo)致包括骨壞死等在內(nèi)的并發(fā)癥。

　　在脛骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定時，容易損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)。大隱靜脈和隱神經(jīng)的主要分支在內(nèi)踝尖上方 10 cm 平面于脛骨后方皮質(zhì)相交，并于內(nèi)踝尖上方約 3 cm 越過脛骨前方皮質(zhì)。