2019新型冠狀病毒（COVID-19），目前國(guó)際上很多學(xué)者稱之為SARS-CoV-2（SARS冠狀病毒2）。因?yàn)橛行┗颊卟o(wú)肺炎，所引起的疾病叫新型冠狀病毒疾病更妥當(dāng)。但是，這個(gè)名字比較拗口，簡(jiǎn)稱為“新冠肺炎”更簡(jiǎn)潔、更通俗易懂。

經(jīng)過(guò)全國(guó)人民一個(gè)多月的艱苦奮斗，現(xiàn)在除了湖北省，疫情基本穩(wěn)住了，多個(gè)地區(qū)持續(xù)無(wú)新增病例。以前可以通過(guò)詢問(wèn)病史“是否來(lái)自湖北？是否接觸感染者”等發(fā)現(xiàn)疑似病例，但是目前現(xiàn)存確診患者減少、接觸者被隔離，隨著復(fù)工大潮的來(lái)領(lǐng)，感染途徑將不容易追查，篩查新冠肺炎變得更加不容易。

篩查新冠病毒感染，選擇胸部CT還是核酸檢測(cè)？武漢同濟(jì)醫(yī)院最近對(duì)1014例感染者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胸部CT診斷新冠肺炎的敏感性高達(dá)97％，我們?cè)撊绾慰创@個(gè)研究呢？

研究?jī)?nèi)容

由于標(biāo)本的類型、采集方法、運(yùn)輸以及試劑盒性能局限性等各種因素的影響，RT-PCR（為了閱讀起來(lái)通俗易懂，以下簡(jiǎn)稱核酸檢測(cè)）篩查新冠肺炎的陽(yáng)性率并不十分理想，咽拭子核酸檢測(cè)的總陽(yáng)性率約為30％~60％，有時(shí)并不能滿足臨床的需要。

納入病例：2020年1月6日至2月6日，武漢地區(qū)的1014例同時(shí)行胸部CT和核酸檢測(cè)的患者。以核酸檢測(cè)為參考標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估胸部CT診斷新冠肺炎的價(jià)值。胸部CT和核酸檢測(cè)之間的時(shí)間間隔超過(guò)7天的患者排除研究。

在1014名患者中，59％（601/1014）的患者核酸檢測(cè)陽(yáng)性，而88％（888/1014）的患者胸部CT陽(yáng)性。核酸檢測(cè)陰性的患者中，胸部CT檢查陽(yáng)性者占75％（308/413）。

結(jié)合核酸檢測(cè)和CT掃描分析，核酸檢測(cè)從陰性到陽(yáng)性的平均間隔時(shí)間為5.1±1.5天（范圍4~8天），核酸檢測(cè)從陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性的平均間隔時(shí)間則是6.9±2.3天（范圍4~15天）。

胸部CT敏感性

選擇核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者進(jìn)行分析，601位確診患者中580例（97%）胸部CT陽(yáng)性，胸部CT診斷新冠肺炎的敏感性高達(dá)97％（95％CI：95%-98％）。

60~93％的病例在初始核酸檢測(cè)陽(yáng)性之前（或同時(shí)）具有與新冠肺炎一致的初始CT陽(yáng)性表現(xiàn)。42％（24/57）的病例在核酸檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性之前，其胸部CT掃描已經(jīng)顯示病灶吸收。

新冠肺炎很多患者是干咳，采集痰液困難，行支氣管肺泡灌洗液檢查更是不現(xiàn)實(shí)，而咽拭子核酸檢測(cè)的總陽(yáng)性率約為30％~60％，由此可見，篩查新冠肺炎胸部CT更具優(yōu)勢(shì)。

胸部CT的特異性

以核酸檢測(cè)結(jié)果為參考，胸部CT診斷新冠肺炎的特異性、準(zhǔn)確性分別為25%（95%CI：22%-30%，105/413例）、68%（95%CI：65%-70%，685/1014例）。

這個(gè)就尷尬了，胸部CT診斷新冠肺炎的特異性僅有25%，意思就是胸部診斷的新冠肺炎，只有25%的患者最后被確診為新冠肺炎，75%的患者是其他疾病。

胸部CT檢查VS核酸檢測(cè)

核酸檢測(cè)敏感性欠佳，咽拭子核酸檢測(cè)的總陽(yáng)性率約為30%~60％，意味著可能會(huì)漏診40%~70%的患者，但是特異性好，核酸檢測(cè)陽(yáng)性目前可以說(shuō)100%是感染了新冠病毒。

胸部CT檢查敏感性好，高達(dá)97％，只漏診了3%的患者，但是特異性差，僅有25%，意思就是胸部診斷的新冠肺炎，只有25%的患者最后被確診為新冠肺炎，75%的患者是其他疾病。

簡(jiǎn)而言之：核酸檢測(cè)敏感性差、特異性好、容易漏診；胸部CT敏感性好，特異性差，容易誤診。

如何選擇？

胸部CT和核酸檢測(cè)，不存在誰(shuí)好誰(shuí)差，只能根據(jù)臨床表現(xiàn)，具體選擇。

西藏一片凈土，只需要問(wèn)一句，哦，不用問(wèn)，聽口音是外省人就可以篩查了。

武漢患者較多，單憑核酸檢測(cè)容易漏診，CT篩查更有優(yōu)勢(shì)，可盡早發(fā)現(xiàn)患者、盡早隔離、盡早處理、盡早治療。

1月前，云南貴州青海等地患者較少，個(gè)個(gè)去做CT恐怕不妥，問(wèn)一句是否來(lái)自湖北即可完成初步的篩查。

現(xiàn)在武漢封城1月余，潛伏期已過(guò)，尋找潛伏的感染者比較困難，需要綜合流行病學(xué)史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，必要時(shí)進(jìn)一步行胸部CT，或聯(lián)合核酸檢測(cè)。

目前青海清零，甘肅、寧夏的現(xiàn)存患者是個(gè)位數(shù)，很多省份的患者不足100，門診常規(guī)進(jìn)行胸部CT檢查是否妥當(dāng)，需要商榷，需要進(jìn)一步研究。核酸檢測(cè)敏感性低，但是沒(méi)有輻射，特異性好，若能普及，我覺(jué)得更為妥當(dāng)。

新冠肺炎影像學(xué)

無(wú)論何時(shí)，影像學(xué)都是發(fā)現(xiàn)病毒性肺炎的重要工具，認(rèn)識(shí)新冠肺炎的影像學(xué)極其重要。雖然很多省份現(xiàn)存患者較少，但是，仍然不能掉以輕心。

典型的新冠肺炎影像學(xué)并不難，診斷的關(guān)鍵是：

早期出現(xiàn)小斑片或間質(zhì)性改變，常有磨玻璃陰影；

病灶主要位于胸膜下。隨著病情進(jìn)展，病灶常為雙肺多發(fā)。

隨著病情進(jìn)展，CT失去特異性，不容易鑒別與一般的肺炎。

特別是后期變成“白肺”，沒(méi)有之前的影像學(xué)做對(duì)比，更是沒(méi)辦法做出準(zhǔn)確的診斷。

下面這個(gè)患者，右下葉病灶，既無(wú)磨玻璃，又不在胸膜下，依靠CT診斷新冠肺炎幾乎不可能。

影像學(xué)鑒別

診斷一個(gè)疾病，從來(lái)都是需要醫(yī)生綜合分析，特別是對(duì)于廣大基層醫(yī)院，單純依靠影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新冠肺炎，十分困難。很多疾病都可以表現(xiàn)為胸膜下為主的病灶。

流感

流感，特別是甲流，也會(huì)表現(xiàn)為胸膜下為主的磨玻璃，但是出現(xiàn)的幾率小于新冠肺炎。

下面的患者，就是甲流病毒性肺炎。

墜積效應(yīng)

睡著做CT，背部的肺會(huì)被壓縮，形成胸膜下條形模糊影，反過(guò)來(lái)睡，病灶會(huì)消失。

其他類型的肺炎

很多肺炎都會(huì)表現(xiàn)為胸膜下為主的病灶，需要結(jié)合病情具體分析。