幾種特殊類型的高血壓

高血壓是心血管疾病最危險(xiǎn)的因素之一，準(zhǔn)確測(cè)量血壓對(duì)于正確診斷高血壓和監(jiān)測(cè)降壓治療效果至關(guān)重要。

目前，高血壓的診斷仍以醫(yī)生在診室測(cè)量的血壓值為依據(jù)，美國(guó)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是≥130/80mmHg，其他國(guó)家仍沿用之前的≥140/90mmHg。

但診室測(cè)量血壓也存在著一些弊端，比如醫(yī)生操作誤差、測(cè)量方法不統(tǒng)一、測(cè)血壓時(shí)患者緊張、無(wú)法獲得非就診時(shí)間的血壓值等，導(dǎo)致真假高血壓現(xiàn)象：一些高血壓可能發(fā)現(xiàn)不了，而一些正常人可能被誤認(rèn)為是高血壓。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）是一種無(wú)創(chuàng)的、全自動(dòng)的血壓測(cè)量技術(shù)，可以24小時(shí)連續(xù)記錄血壓。ABPM已經(jīng)有40年的歷史，在過(guò)去的20年，大數(shù)據(jù)證明，與診室血壓相比，ABPM測(cè)量的血壓與高血壓靶器官損害有更強(qiáng)的相關(guān)性。

ABPM顯著的益處是可以收集多次血壓測(cè)量值，可以提供更全面的血壓信息，鑒別“真假高血壓”、準(zhǔn)確評(píng)估降壓療效。目前臨床應(yīng)用越來(lái)越普及。

常見特殊類型的高血壓有：

1、白大衣高血壓和白大衣效應(yīng)

因?yàn)榫歪t(yī)時(shí)環(huán)境與緊張因素的影響，大多數(shù)患者診室測(cè)得的血壓往往高于診室以外測(cè)得的平均血壓。

在未服用降壓藥的情況下，診室血壓在高血壓范圍，但診室外血壓不高，就被稱為白大衣高血壓；在服用降壓藥物的患者，診室內(nèi)的血壓高于診室外的血壓稱為白大衣效應(yīng)。

有觀察發(fā)現(xiàn)，在診室被診斷為高血壓的患者中，白大衣高血壓占15%～30%[1]；而在服用降壓藥的患者中，30%～40%具有白大褂效應(yīng)[2]。

大多數(shù)研究（但不是所有研究）表明，白大衣高血壓本身帶來(lái)的心血管風(fēng)險(xiǎn)微乎其微[2]。

在白大衣高血壓患者中，降壓治療是否能降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。然而，白大衣高血壓發(fā)展為持續(xù)性高血壓的速度可能比正常人更快，所以，對(duì)未經(jīng)治療的白大衣高血壓患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓和隨訪觀察。

2、隱匿性高血壓

隱匿性高血壓指的是診室血壓正常，<140/90mmHg，而通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓提示為高血壓（白天平均血壓≥135/85mmHg）。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在診室血壓正常（<140/90mmHg）的成年人群中，約有15%～30%的人為隱匿性高血壓[3]。而某些群體，比如糖尿病、慢性腎病和睡眠呼吸暫停患者中，隱匿性高血壓的比例更高。

隱匿性高血壓靶器官損傷和心血管疾病發(fā)生危險(xiǎn)比正常人或血壓控制良好的患者高1.5～3.0倍，其危險(xiǎn)性與持續(xù)性高血壓患者相當(dāng)。

3、夜間高血壓

夜間高血壓的特征是睡眠時(shí)血壓升高。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)這種類型高血壓的主要方法。

據(jù)估計(jì)，20%的白人和40%的黑人患有夜間高血壓，而糖尿病和慢性腎病患者夜間高血壓的患病率也較高。

由于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)夜間測(cè)血壓袖帶充氣時(shí)會(huì)影響睡眠質(zhì)量，目前還不清楚動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)機(jī)器在多大程度上導(dǎo)致夜間血壓升高。

一項(xiàng)大型薈萃分析及多項(xiàng)研究表明，睡眠時(shí)血壓升高與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

4、勺型血壓和非勺型血壓

大部分人血壓從早晨6:00開始逐漸升高，到10:00左右出現(xiàn)一個(gè)高峰，然后逐漸平穩(wěn)下降，中午的血壓相對(duì)較低；從14:00開始，血壓再次逐漸升高，到16:00～18:00再次出現(xiàn)高峰（次高峰），然后緩慢下降；到凌晨0:00-2:00血壓達(dá)低谷，此后略有回升，并維持到6:00開始第二天的循環(huán)。全天的血壓表現(xiàn)為雙峰一谷的長(zhǎng)柄勺型曲線，所以稱勺型血壓。見圖。

根據(jù)夜間血壓（22:00～8:00）較白天血壓（8:00～22:00）的下降率，把血壓的晝夜節(jié)律分為：

勺型血壓：夜間血壓下降率10%～20%；

非勺型血壓：夜間血壓下降率＜10%；

超勺型血壓：夜間血壓下降率＞20%；

反勺型血壓：夜間血壓高于白天血壓。

與勺型血壓相比，非勺型與反勺型血壓靶器官損害比如左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚等心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而超勺型血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加可能無(wú)關(guān)。

5、晨起血壓高峰

無(wú)論血壓正常者還是高血壓患者，清晨覺醒并恢復(fù)直立體位后血壓會(huì)迅速上升，并在較短時(shí)間內(nèi)（2～4個(gè)小時(shí)）達(dá)到較高水平，這一現(xiàn)象稱為晨峰血壓。

一般采用睡醒后2小時(shí)收縮壓平均值，減去包括夜間最低收縮壓在內(nèi)的1小時(shí)平均血壓（即最低血壓及其前后兩個(gè)血壓共3個(gè)血壓值的平均值），如果≥35mmHg就可以診斷為晨峰高血壓。

近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)血壓的波動(dòng)與心血管并發(fā)癥之間存在密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，心絞痛、心肌梗死、心臟性猝死、腦血管意外等心血管事件的高發(fā)時(shí)間段為每日上午6:00～10:00，發(fā)生頻度占全天的35％～40％左右，血壓的晨峰現(xiàn)象扮演著極為重要的角色。