日前，中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會第十四屆年會在同濟大學附屬東方醫(yī)院召開，本次年會邀請了海內(nèi)外著名專家學者，就心血管外科各個領(lǐng)域的最新動態(tài)進行專題演講和討論。大會主席、中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會代理會長、東方醫(yī)院院長劉中民表示，瓣膜病治療是目前心血管領(lǐng)域的熱點之一，從心臟換瓣向瓣環(huán)再造（修復），從傳統(tǒng)的開胸向小切口方向的術(shù)式轉(zhuǎn)變，這一領(lǐng)域的發(fā)展令人關(guān)注，也是此次大會的重點，有些進展值得關(guān)注。

內(nèi)外科融合完成診療是趨勢

瓣膜病是心臟的常見疾病。據(jù)流行病學調(diào)查統(tǒng)計，我國心臟瓣膜病的發(fā)病率為2.5％~3.2％。其中超過75歲的老年人瓣膜性心臟病發(fā)病率高達13.3%。常見的瓣膜病包括主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄等。其中尤以風濕性瓣膜病最常見?；颊叱３杏X乏力、胸悶氣短、胸口痛甚至暈厥。形成原因有風濕性心臟病、先天畸形、退行病變等。

瓣膜病的外科治療已經(jīng)延續(xù)了幾十年，一般采用瓣膜置換手術(shù)的方式來治療。由于是開胸手術(shù)，醫(yī)生可以打開心臟，直視心臟瓣膜進行手術(shù)，目前仍是治療瓣膜疾病的一線方案。但是，這一經(jīng)典術(shù)式在2002年受到了新術(shù)式TAVI手術(shù)的挑戰(zhàn)。TAVI全稱“經(jīng)導管主動脈瓣置換技術(shù)”，這種技術(shù)是在大腿上劃一道幾厘米的小口，通過導管等器械，從大腿內(nèi)部的股動脈進入心臟完成瓣膜的置換。

相比傳統(tǒng)的外科換瓣，TAVI微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、采用局麻、恢復更快，目前這種TAVI手術(shù)已在全球完成超過35萬例，并逐漸成為主動脈瓣主流的治療方式之一。有研究顯示，對于老齡高危的瓣膜病人，TAVI的手術(shù)死亡率顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)方式。

TAVI在國外大多由內(nèi)科醫(yī)生主導，而在國內(nèi)作為新事物，對于心臟外科醫(yī)生來講既是挑戰(zhàn)也是機遇。本次年會探討了二尖瓣修復、風濕性二尖瓣狹窄瓣膜置換、重度主動脈病變的TAVI治療等瓣膜病的外科治療新趨勢。

血管外科專家們意識到，從外科醫(yī)生單干到與內(nèi)科醫(yī)生密切合作成功組建心臟團隊的經(jīng)驗表明，在技術(shù)融合、工作效率、患者受益等方面，內(nèi)外科融合的團隊合作均遠優(yōu)于單學科運作。中國外科醫(yī)生要在未來的瓣膜病治療領(lǐng)域中占有一席之地，就必須在思維方式、工作模式中有所改變，取長補短，主動出擊，積極開展與心內(nèi)科、影像學醫(yī)生的合作，為病人提供更好、更優(yōu)質(zhì)的治療。

雜交手術(shù)應用進一步擴展

大會前一天，在東方醫(yī)院新大樓近300平方米的“航母型”復合手術(shù)室里剛剛完成了第一例復雜心臟搭橋手術(shù)。心外科醫(yī)生通過介入技術(shù)融合外科技術(shù)治療復雜的心臟疾病，患者無須在介入導管室和外科手術(shù)室之間多次轉(zhuǎn)移，不但避免了轉(zhuǎn)運過程中可能帶來的缺氧和生命體征不穩(wěn)定等風險，而且可以縮短甚至避免體外循環(huán)，從而提高整體治療效果。

近年來在心血管外科中熱門的微創(chuàng)和雜交手術(shù)，也是出于這樣的理念。傳統(tǒng)心臟大血管外科的大手術(shù)大切口以及體外循環(huán)，給患者帶來顯著創(chuàng)傷。隨著新型醫(yī)療器械的開發(fā)、新型治療技術(shù)的推廣，微創(chuàng)化成為必然趨勢。

以減少手術(shù)創(chuàng)傷為核心思想的微創(chuàng)心臟外科（MICS）最早體現(xiàn)在減小切口和避免體外循環(huán)方面。在滿足心內(nèi)操作的同時，盡可能地縮小手術(shù)切口長度、壓縮體外循環(huán)主動脈阻斷時間。MICS有助減輕術(shù)后全身炎癥反應，明顯降低伴隨輸血、胸廓穩(wěn)定性破壞、繼發(fā)縱隔感染等帶來的多種并發(fā)癥發(fā)生率。

在MICS的新階段，器械輔助成為重要手術(shù)方法，例如在胸腔鏡輔助下，通過約4厘米胸壁微切口完成心內(nèi)操作；在Zeus系統(tǒng)、daVinci系統(tǒng)等機器人輔助下，通過僅為1厘米的孔穴切口，開展房間隔缺損、二尖瓣成形術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)等，進一步降低手術(shù)創(chuàng)傷。

為更好地治療復雜疾病，近年來心臟大血管外科整合外科技術(shù)和內(nèi)科介入手段優(yōu)勢，開展多種雜交手術(shù)，取得了良好效果。在先心病領(lǐng)域、成人心臟病領(lǐng)域、主動脈夾層治療領(lǐng)域，涌現(xiàn)出諸多雜交手術(shù)典型代表。近幾年涌現(xiàn)的經(jīng)導管經(jīng)心尖主動脈瓣置入術(shù)（TAVR），將組裝好的主動脈瓣經(jīng)導管置入到主動脈瓣部位，聯(lián)合外科經(jīng)心尖小切口引導定位，完成人工主動脈瓣替換，已有大樣本臨床試驗證實其安全性和有效性，適合主動脈瓣狹窄合并或不合并主動脈瓣關(guān)閉不全的高危人群。

雜交技術(shù)的推廣運用，模糊了外科和內(nèi)科之間的專業(yè)界線，為心血管疾病提供了更加微創(chuàng)、高效的治療效果，有望成為未來心臟大血管外科的主流選擇。

干細胞或能改善心衰治療

干細胞不同于傳統(tǒng)化學藥物，它具有再生、替代、修復、分化能力，有望顛覆傳統(tǒng)醫(yī)學。2018年5月2日，習近平總書記在北京大學考察新一代干細胞技術(shù)時指出，干細胞研究是重大科技創(chuàng)新成果，是國之重器、國之利器，希望加快干細胞研究轉(zhuǎn)化應用的步伐,盡快將研究成果應用于重大疾病治療當中，為健康中國戰(zhàn)略做出貢獻。

東方醫(yī)院劉中民團隊依托張江國家自主創(chuàng)新示范區(qū)干細胞轉(zhuǎn)化醫(yī)學產(chǎn)業(yè)基地與國家干細胞臨床研究備案機構(gòu)開展干細胞研究與臨床轉(zhuǎn)化，在干細胞治療心衰的轉(zhuǎn)化研究方面取得了多面科研進展。

干細胞治療心衰方案全稱是人臍帶間充質(zhì)干細胞治療心衰方案，是在CABG手術(shù)遠端血管吻合完成后，進行人臍帶MSCs細胞移植，以此治療缺血性心臟病。初步的臨床研究顯示，無手術(shù)死亡，無移植細胞相關(guān)不良反應，安全性良好，術(shù)后患者EF值、BNP、心功能、6分鐘步行距離及生活質(zhì)量得到了改善。

此外，還有國際同行在嘗試結(jié)合基因治療、干細胞治療的一些成果來改善心肌供血，幫助恢復頓抑或衰退心肌細胞功能?，F(xiàn)已有一些將該方法用于擴張性心肌病、先心病的臨床試驗報道。

隨著科學研究的發(fā)展和醫(yī)療相關(guān)理念的進步，傳統(tǒng)以經(jīng)驗為基石的臨床醫(yī)學已被循證醫(yī)學理念所替代。未來評價外科治療是否有效的金標準，在于有無基于循證思維的大規(guī)模臨床研究。而未來的心臟大血管外科醫(yī)師也絕不是單純的“開刀匠”，必須打開全新內(nèi)外科視野，成為臨床-科研并重、外科-介入共存的復合型人才。