食管鱗狀細(xì)胞癌（esophagealsquamouscellcarcinoma，ESCC）是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的食管癌類型，由于大多數(shù)患者確診時(shí)已是晚期，因此死亡率極高，即便在發(fā)達(dá)國(guó)家，5年生存率也很低。

若當(dāng)癌癥處于早期的時(shí)候，能夠通過(guò)內(nèi)窺鏡或手術(shù)治療被發(fā)現(xiàn)，則患者5年存活率可顯著提高80%至90%。因此，早期篩查對(duì)改善ESCC患者預(yù)后非常重要。

來(lái)自美國(guó)梅奧診所的Codipilly和Qin等人總結(jié)了內(nèi)鏡和非內(nèi)窺鏡篩查ESCC常規(guī)和新興的方法，文章發(fā)表在近期的GastrointestinalEndoscopy雜志上。

01篩查計(jì)劃

ESCC篩查的主要目的在于檢測(cè)出無(wú)癥狀的食管鱗狀異型增生和早期ESCC，以便進(jìn)行治愈性治療。一些研究表明，對(duì)高危人群實(shí)施內(nèi)鏡篩查計(jì)劃，可提高早期檢測(cè)率，降低死亡率和治療成本。

有效的篩查計(jì)劃必須準(zhǔn)確、安全、具有成本效益，并且有助于疾病的治療和干預(yù)。隨著內(nèi)鏡治療食管鱗狀異型增生及早期ESCC的出現(xiàn)，篩查計(jì)劃獲得了額外的推動(dòng)力。

02篩查建議

美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)指南并未推薦對(duì)ESCC進(jìn)行基于人群的篩查。對(duì)于超過(guò)一定年齡的個(gè)體在流行區(qū)域的篩查可能是值得的，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群也可以進(jìn)行篩查。盡管吸煙和酗酒與ESCC具有劑量依賴關(guān)系，但除非存在其他風(fēng)險(xiǎn)因素，否則不建議常規(guī)篩查ESCC。

最近公布的中國(guó)高發(fā)地區(qū)人群風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型包含10多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)變量，能夠預(yù)測(cè)嚴(yán)重的鱗狀上皮異型增生，AUC在0.62和0.85之間，年齡是最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。現(xiàn)有篩查指南總結(jié)如下：

證據(jù)級(jí)別：I級(jí)證據(jù)：至少存在一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；II級(jí)證據(jù)：精心設(shè)計(jì)的隊(duì)列或病例對(duì)照研究；III級(jí)證據(jù)：病例系列報(bào)道或有缺陷的臨床試驗(yàn)；IV級(jí)證據(jù)：權(quán)威專家委員會(huì)的意見(jiàn)；V級(jí)證據(jù)：證據(jù)不足以形成任何意見(jiàn)。

03內(nèi)窺鏡篩查技術(shù)

內(nèi)窺鏡檢查一直是傳統(tǒng)意義上ESCC篩查的首選方式，各種內(nèi)窺鏡檢查方法總結(jié)如下：

04非內(nèi)窺鏡篩查方法

研究表明，對(duì)食管鱗狀上皮異型增生采取適當(dāng)治療，以及早期ESCC內(nèi)鏡篩查，可降低中國(guó)極高風(fēng)險(xiǎn)人群的ESCC死亡率。然而，在亞洲和非洲的大多數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，廣泛的內(nèi)鏡篩查是不可能的或不具有成本效益的。

為了降低這部分人群的ESCC死亡率，需要開(kāi)發(fā)更簡(jiǎn)單、廉價(jià)、微創(chuàng)的檢測(cè)方法。這些檢測(cè)對(duì)于未經(jīng)治療的無(wú)癥狀患者是可以接受的，尤其對(duì)那些患有中度至重度不典型增生的患者，需要進(jìn)行相關(guān)檢查以早期確診。

05未來(lái)發(fā)展方向

ESCC成為一種致命性疾病，主要在于其診斷時(shí)通常處于晚期階段。因此需要針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，檢測(cè)可治愈的食管鱗狀上皮異型增生和早期ESCC。

目前，盡管高質(zhì)量?jī)?nèi)窺鏡篩查方面已取得了重大進(jìn)展，然而大多數(shù)ESCC患者都在資源貧乏地區(qū)被發(fā)現(xiàn)，因此需要開(kāi)發(fā)準(zhǔn)確且具有成本效益的微創(chuàng)技術(shù)。

未來(lái)，在非內(nèi)窺鏡或血液中獲得的食管細(xì)胞樣品中，使用分子生物標(biāo)記物來(lái)篩查高風(fēng)險(xiǎn)ESCC人群將具有巨大的潛力。然而，這些生物標(biāo)志物的表現(xiàn)尚需要在大型研究中得到驗(yàn)證。

此外，在ESCC和食管鱗狀異型增生發(fā)生率較低的地區(qū)，仍需要進(jìn)一步進(jìn)行個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)分層，并與微創(chuàng)檢測(cè)結(jié)合，以改變篩查方式并降低ESCC的死亡率。

食管鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后相關(guān)的臨床病理指標(biāo)

食管鱗狀細(xì)胞癌(esophagealsquamouscellcarcinoma,ESCC)是中國(guó)食管癌的主要組織學(xué)類型。由于其早期癥狀隱匿，在臨床上首次確診時(shí)大多為中晚期，預(yù)后較差。準(zhǔn)確判斷ESCC患者的預(yù)后是提高患者生存率和生命質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床病理指標(biāo)的研究能為精準(zhǔn)治療及改善患者預(yù)后提供線索及依據(jù)，是ESCC的重要研究方向?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)與ESCC預(yù)后相關(guān)的臨床病理指標(biāo)的研究進(jìn)展作一綜述。

1TNM分期

目前ESCC的分期主要依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)第七版TNM分期。根據(jù)不同組織學(xué)類型分別進(jìn)行分期分組，其中ESCC的分期分組因素還包括位置和分化程度。

1.1腫瘤的浸潤(rùn)深度

第七版AJCC基于生存差異將T分期分為Tis、T1、T2、T3和T4，T1a患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著低于T1b患者，生存率顯著高于T1b患者[1]。Tis無(wú)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，T1a和侵犯黏膜下層深度200μm以內(nèi)的T1b期食管癌轉(zhuǎn)移率很低，生存率高，是內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證。Wang等[2]研究發(fā)現(xiàn)pT1-4的5年生存率分別為74.6%、47.3%、32.8%、15.6%,T3和T4期患者生存率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chen等[3]對(duì)770例pT1-4aN0M0食管癌切除患者的研究發(fā)現(xiàn)，pT1、pT2、pT3和pT4a的5年生存率分別為83.8%、78.8%、67.8%和54.1%，年齡<60歲和≥60歲患者5年生存率分別為76.5%和63.3%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為年齡和T分期是食管癌的獨(dú)立預(yù)后因素。

1.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在ESCC中比較常見(jiàn)，是預(yù)后相關(guān)的重要因素。Li等[4]對(duì)1361例胸部ESCC患者的研究發(fā)現(xiàn)氣管旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率最高(15.9%)，腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、分化程度、淋巴管侵犯是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。跳躍轉(zhuǎn)移及上、下雙向播散是ESCC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，這與食管淋巴管的分布特征有關(guān)。Chen等[5]回顧性分析1715例三野清掃術(shù)的食管癌病例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為31.9%，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年總生存率為27.7%，比血行轉(zhuǎn)移的預(yù)后好，因此支持第七版AJCCTNM分期將頸部淋巴結(jié)歸為區(qū)域淋巴結(jié)，按N分期。

Xu等[6]研究食管癌術(shù)后患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，性別、腫瘤浸潤(rùn)的深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是是否復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量有助于評(píng)估患者胸段食管癌術(shù)后的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性。而Ning等[7]研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)第七版AJCC中N分期，N2和N3期患者的生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而根據(jù)其提出的基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)的N分期中，N2和N3患者的生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有學(xué)者報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是生存率的獨(dú)立預(yù)后因素，可作為N分期的補(bǔ)充[8]。

在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，發(fā)生淋巴結(jié)被膜外侵犯也是預(yù)后不良因素，其較無(wú)被膜外侵犯者預(yù)后差，在T3和T4期患者中發(fā)生率較高[9]。Sakai等[10]研究發(fā)現(xiàn)在ESCC患者中淋巴結(jié)被膜外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無(wú)被膜外侵犯、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年總生存率分別為17.9%、55.0%和69.8%，1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)被膜外侵犯的患者與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，淋巴結(jié)被膜外侵犯是ESCC患者預(yù)后較差的一個(gè)指標(biāo)。

1.3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Chen等[11]報(bào)道，就診時(shí)就發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移患者中位生存期為6個(gè)月。在遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移患者中轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量和綜合治療方法是獨(dú)立的預(yù)后因素。

1.4腫瘤位置

AJCC第七版TNM分期將食管分段重新定義，分為頸段和胸段，胸段又分為胸上段、胸中段和胸下段，將原來(lái)的腹段包括在胸下段內(nèi)。AJCC第七版TNM分期將位置作為分期分組因素之一，認(rèn)為胸下段ESCC的預(yù)后比上、中段的好。Ma等[12]報(bào)道腫瘤位置是ESCC的獨(dú)立預(yù)后因素。Guo等[13]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤在胸上、中段和pT3-4a是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性ESCC術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Wang等[2]報(bào)道腫瘤位置不是ESCC的獨(dú)立預(yù)后因素。Doki等[14]報(bào)道胸上、中、下段食管癌生存率相近，腫瘤復(fù)發(fā)的位置與原發(fā)腫瘤位置有關(guān)，胸上段和胸中段癌局部復(fù)發(fā)率(53%、51%)比胸下段高(18%)，胸下段癌遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率(62%)比胸上段和胸中段食管癌高(25%、36%)。除了縱向位置，腫瘤所在的水平位置——即食管的前、后、左、右壁也對(duì)轉(zhuǎn)移和預(yù)后有影響，是獨(dú)立的預(yù)后因素[15]。

1.5腫瘤的分化程度

大多數(shù)研究報(bào)道認(rèn)為食管癌分化差，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，而分化好則預(yù)后好[16]。但也有報(bào)道食管癌的分化程度與患者的預(yù)后無(wú)關(guān)，分化程度與T分期呈負(fù)相關(guān)。

1.6切緣尤其是環(huán)周切緣

切緣是否有癌也是分期因素。食管的近端及遠(yuǎn)端切緣陽(yáng)性率較環(huán)周切緣(基底切緣或稱垂直切緣)的陽(yáng)性率低，但環(huán)周切緣尤其是食管癌根治切除標(biāo)本的環(huán)周切緣卻往往被忽視或漏報(bào)。

關(guān)于食管癌切除標(biāo)本環(huán)周切緣陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)際較常用的有兩種，一種是英國(guó)皇家病理學(xué)院(RoyalCollegeofPathologists，RCP)提出的環(huán)周切緣陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)是距離環(huán)周切緣1mm之內(nèi)有癌；另一種是美國(guó)病理學(xué)會(huì)(CollegeofAmericanPathologists，CAP)提出的標(biāo)準(zhǔn)是環(huán)周切緣處有癌。

Ahmad等[17]在對(duì)195例包括腺癌、鱗狀細(xì)胞癌以及腺鱗狀細(xì)胞癌的T3期食管癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)RCP的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)周切緣陰性和陽(yáng)性的中位生存期分別為72.0個(gè)月和18.1個(gè)月，而根據(jù)CAP的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)周切緣分別為30.1個(gè)月和12.6個(gè)月。該研究不但分析了環(huán)周切緣對(duì)預(yù)后的影響，還發(fā)現(xiàn)RCP和CAP兩種判斷環(huán)周切緣的標(biāo)準(zhǔn)具有相似的預(yù)后價(jià)值，而用3級(jí)分法即>1mm、0.1～1mm、0mm會(huì)更詳細(xì)地反映患者的預(yù)后。Verhage等[18]對(duì)132例T3期食管腺癌患者分別根據(jù)RCP和CAP標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估環(huán)周切緣的方法對(duì)預(yù)后進(jìn)行了分析和比較，根據(jù)RCP標(biāo)準(zhǔn)環(huán)周切緣陽(yáng)性和陰性的中位總生存期分別為16.4個(gè)月和21個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而根據(jù)CAP標(biāo)準(zhǔn)其分別為9.4個(gè)月和21.6個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Okada等[19]在對(duì)T3期ESCC患者的研究中分別根據(jù)CAP標(biāo)準(zhǔn)和RCP標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后分析，發(fā)現(xiàn)根據(jù)CAP標(biāo)準(zhǔn)R1患者的局部復(fù)發(fā)率顯著高于R0患者，而根據(jù)CAP標(biāo)準(zhǔn)和RCP標(biāo)準(zhǔn)R0和R1患者的預(yù)后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CAP標(biāo)準(zhǔn)提示不論單純手術(shù)患者或新輔助治療患者，R1均預(yù)后較差。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)于ESCC環(huán)周切緣的判斷標(biāo)準(zhǔn)及其與預(yù)后關(guān)系的研究。

2腫瘤長(zhǎng)度

腫瘤長(zhǎng)度沒(méi)有列入TNM分期中。Wang等[20]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤長(zhǎng)度是1、2、3、>3cm的ESCC患者5年生存率分別為77.3%、48.1%、38.5%、23.3%，腫瘤長(zhǎng)度(≤3cm與>3cm)是ESCC的獨(dú)立預(yù)后因素，對(duì)T1-2期、T3-4期以及N0期亞組患者的預(yù)后都有意義，但對(duì)N1-3期患者的預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)對(duì)362例ESCC患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤長(zhǎng)度>4cm與T分期、N分期及腫瘤的分化程度相關(guān)，其總生存率較低，腫瘤長(zhǎng)度是ESCC患者尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性和較早期食管癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素[12]。

3神經(jīng)侵犯與脈管瘤栓

Chen等[21]在一項(xiàng)針對(duì)ESCC神經(jīng)侵犯與預(yù)后的研究中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)侵犯與腫瘤的分化程度、浸潤(rùn)深度、N分期相關(guān)，無(wú)神經(jīng)侵犯患者的5年總生存率顯著高于有神經(jīng)侵犯患者，神經(jīng)侵犯是ESCC患者的獨(dú)立預(yù)后因素。Bai等[22]對(duì)107例ESCC患者的研究發(fā)現(xiàn)脈管瘤栓陽(yáng)性和陰性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為70%和21%，中位生存時(shí)間分別為26個(gè)月和43個(gè)月，單因素分析顯示淋巴管侵犯與ESCC預(yù)后相關(guān)，但多因素分析顯示其不是ESCC的獨(dú)立預(yù)后因素。Imamura等[23]的研究顯示腫瘤侵至固有肌層、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴管侵犯、瘤內(nèi)高密度淋巴管、血管侵犯均與患者預(yù)后差相關(guān)，并證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是ESCC的獨(dú)立預(yù)后因素，淋巴管侵犯是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的ESCC患者唯一的獨(dú)立預(yù)后因素。Huang等[24]也發(fā)現(xiàn)淋巴管侵犯是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性ESCC患者的獨(dú)立預(yù)后因素，結(jié)合淋巴管侵犯和TNM分期可以提高預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

4腫瘤出芽

腫瘤出芽與腫瘤分期、淋巴管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)。國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UnionforInternationalCancerControl，UICC)已正式將腫瘤出芽作為結(jié)直腸癌的獨(dú)立預(yù)后因素[25]。Koike等[26]對(duì)136例ESCC患者的腫瘤出芽情況進(jìn)行了預(yù)后分析，發(fā)現(xiàn)富于腫瘤出芽的發(fā)生率為60.3%，其5年生存率顯著低于罕見(jiàn)腫瘤出芽的患者。Niwa等[27]在對(duì)78例行食管切除術(shù)ESCC患者的研究中發(fā)現(xiàn)高級(jí)別腫瘤出芽發(fā)生率為61.5%，其5年生存率顯著低于低級(jí)別腫瘤出芽的患者。有研究發(fā)現(xiàn)高級(jí)別腫瘤出芽患者總生存率及無(wú)瘤生存率低，但低級(jí)別腫瘤出芽患者可能晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[28]。

5患者外周血細(xì)胞等指標(biāo)

Zhang等[29]對(duì)468例ESCC患者進(jìn)行了血小板數(shù)量和體積與預(yù)后關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量和體積是一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素。Xie等[30]對(duì)317例ESCC患者進(jìn)行了術(shù)前血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)與預(yù)后的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)62.1%的患者PLR較高，46.7%的患者NLR較高，PLR的增高與預(yù)后相關(guān)，且PLR的預(yù)后意義存在于Ⅰ、Ⅱ期的患者。另外Arigami等[31]對(duì)317例ESCC患者的血漿纖維蛋白原水平和NLR(F-NLR)與預(yù)后的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)-NLR與腫瘤浸潤(rùn)的深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴管侵犯、腫瘤大小和分期相關(guān)，是ESCC獨(dú)立預(yù)后因素。

6結(jié)語(yǔ)

臨床病理指標(biāo)的研究能讓研究者對(duì)ESCC有更加深入的了解，對(duì)臨床病理特征的不斷深入研究將為精準(zhǔn)治療以及改善患者預(yù)后提供線索及依據(jù)。