我血脂不高，為什么醫(yī)生讓我吃降脂藥？

以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或總膽固醇（TC）升高為特點的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）重要的危險因素；降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡風(fēng)險。然而，臨床上有些患者常血脂正常（或輕度異常），但伴有高血壓、糖尿病等其他疾病，使得ASCVD的風(fēng)險各不相同；對于這類患者，其降脂治療目標(biāo)值也會隨之變化，這時，血脂異常的個性化治療便顯得尤為重要。

1.血脂的合適水平和異常切點

對于正常人群，理想的LDL-C水平是控制在低于2.6mmol/L（100mg/dl）,非-HDL-C控制在低于3.4mmol/L（130mg/dl），血脂異常的分層標(biāo)準(zhǔn)如下表所示[1]。需要注意的是，這些血脂合適水平和異常切點主要適用于ASCVD一級預(yù)防的目標(biāo)人群。（HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白膽固醇；TG：甘油三酯）

2.血脂異常分類

血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG水平升高，俗稱高脂血癥。實際上血脂異常也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。血脂異常的分類較繁雜，最簡單的有病因分類和臨床分類二種，最實用的是臨床分類，如下表所示[2]。（WHO：世界衛(wèi)生組織）

3.血脂異常的心血管危險評估

LDL-C或TC水平對個體或群體ASCVD發(fā)病危險具有獨立的預(yù)測作用，但個體發(fā)生ASCVD危險的高低不僅取決于膽固醇水平高低，還取決于同時存在的ASCVD其他危險因素的數(shù)目和水平。比如，對于相同LDL-C水平個體，其他危險因素數(shù)目和水平不同（高血壓、糖尿病等），ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險也會存在明顯差異。值得注意的是，ASCVD總體風(fēng)險并不是膽固醇水平和其他危險因素獨立作用的簡單疊加，而是膽固醇水平與多個危險因素復(fù)雜交互作用的共同結(jié)果。這導(dǎo)致同樣的膽固醇水平，可因其他危險因素的存在而具有更大的危害。全面評價ASCVD總體危險是防治血脂異常的必要前提[3]，針對性的調(diào)脂治療才會使患者最大獲益。在進(jìn)行危險評估時，已診斷ASCVD的患者直接列為極高危人群；

符合如下條件之一者直接列為高危人群：

（1）LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）；

（2）1.8mmol/L（70mg/dl）≤LDL-C

<4.9mmol/L（190mg/dl）且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。

符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險因素個數(shù)進(jìn)行ASCVD危險分層。不具有以上3種情況的個體，在考慮是否需要調(diào)脂治療時，應(yīng)按照圖1的流程進(jìn)行未來10年間ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險的評估[4]。

對于ASCVD的10年發(fā)病危險為中危的人群，如果具有以下任意2項及以上危險因素者，其ASCVD余生危險為高危。這些危險因素包括：

（1）收縮≥160mmHg（1mmHg=0.133kPa）

或舒張壓≥100mmHg；

（2）非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）；

（3）HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）；

（4）體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）≥28kg/m2；

（5）吸煙。

4.血脂異常治療原則

干預(yù)靶點

血脂異常尤其是LDL-C升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。大量臨床研究反復(fù)證實，無論采取何種藥物，只要能使血清LDL-C水平下降，就可顯著減少ASCVD的發(fā)生率和死亡率。國內(nèi)外血脂異常防治指南均強調(diào)，LDL-C在ASCVD發(fā)病中起著核心作用，提倡以降低血清LDL-C水平來防控ASCVD危險。所以，推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點，而非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點[5]。

調(diào)脂原則

臨床上應(yīng)根據(jù)個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療?？晒┻x用的調(diào)脂藥物有許多種類，大體上可分為兩大類：

（1）主要降低膽固醇的藥物：他汀類、膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）、普羅布考、膽酸螯合劑（如考來烯胺）、其他調(diào)脂藥（如血脂康、脂必泰）；

（2）主要降低TG的藥物：貝特類、煙酸類和高純度魚油制劑3類。其中部分調(diào)脂藥物既能降低膽固醇，又能降低TG。其中每種降脂藥物的適應(yīng)證禁忌癥等，往期已做詳細(xì)介紹（五大類降脂藥及藥物聯(lián)合分析），這里不做贅述。

需要強調(diào)的是，他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，推薦將中等強度的他汀作為血脂異常人群的常用藥物，他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用，使用期間，注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。

調(diào)脂目標(biāo)

調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值：極高危者LDL-C＜1.8mmol/L；高危者LDL-C＜2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C＜3.4mmol/L。LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，則需要與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用[6]。