當(dāng)心！

能入耳鼻喉頭頸口腔頜面外科的外傷患者從表象上看，大多數(shù)是表面?zhèn)?，而隱藏在內(nèi)部的傷，其臨床表現(xiàn)初期并不明顯，易被忽略。

病例1

病史：患者，男，27歲，因不慎摔傷至前額疼痛流血2+小時(shí)步入病房。無(wú)嘔吐及抽搐，無(wú)胸腹部疼痛及呼吸困難等，二便正常。

體格檢查：T36.4℃P78次/分R20次/分BP120/82mmHg，神志清楚，精神可，查體合作，面色紅潤(rùn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及確切干濕啰音，心前區(qū)無(wú)異常隆起，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。

?？茩z查：左側(cè)額部可見(jiàn)額部及眉弓皮膚呈損毀樣改變，大小約6cm×3cm，內(nèi)可見(jiàn)大量泥沙，深達(dá)骨面，并可見(jiàn)3cm×0.5cm骨裂，內(nèi)可見(jiàn)硬腦膜。

初步診斷：1、額部皮膚損毀傷；2、前額顱骨骨折

入院后完善相關(guān)檢查，WBC19.66×109/L，頭顱CT示：左側(cè)額骨骨折；左側(cè)額部硬膜下血腫伴積氣；左側(cè)額葉挫裂傷。余均正常。

請(qǐng)腦外科醫(yī)生會(huì)診后，轉(zhuǎn)入腦外科手術(shù)治療。轉(zhuǎn)科前患者神志清楚，無(wú)顱腦損傷后癥狀與體征。

轉(zhuǎn)科診斷：1、左側(cè)額部硬膜下血腫；2、左側(cè)額骨粉碎性凹陷性骨折；3、左側(cè)額葉腦挫裂傷；4、額部皮膚損毀傷

病例2

病史：患者，男，38歲，因車禍傷致面部疼痛流血伴下腹墜脹1+小時(shí)平車送入病房，無(wú)嘔吐及抽搐，二便正常。

體格檢查：T36.5℃P72次/分R21次/分BP125/76mmHg，神志清楚，精神可，查體合作，面色紅潤(rùn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及確切干濕啰音，心前區(qū)無(wú)異常隆起，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，下腹部輕壓痛。

?？茩z查：下頜部分別見(jiàn)三處皮膚裂傷，約3.0Cm、2.0cm、1.5cm長(zhǎng)，深達(dá)骨面，有活動(dòng)性出血，面部多處擦傷。

初步診斷：1、下頜部皮膚裂傷；2、腹痛待查？

入院后因下頜部活動(dòng)性出血，急診行頭顱CT及彩超后立即平車送入病房行清創(chuàng)縫合術(shù)。

急診CT示：顱內(nèi)未見(jiàn)異常，雙肺少許滲出性病變，肝周脾周少許積液，腹部未見(jiàn)確切游離氣體影，急診彩超示：腹腔積液，膀胱尿少，內(nèi)見(jiàn)絮狀稍強(qiáng)回聲，疑出血伴血凝塊？

醫(yī)囑予消炎止血等對(duì)癥治療，行保留導(dǎo)尿，引流出血性液體220ml，后陸續(xù)引流出液體均為血性，請(qǐng)相關(guān)科室后，建議完善檢查。

10小時(shí)后行CTU檢查結(jié)果示：膀胱左側(cè)壁及膀胱直腸陷窩血凝塊，原因？

請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生會(huì)診后，轉(zhuǎn)入泌尿外科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)科前患者神志清楚，保留尿管在位通暢，引流出血性液體約1800ml，無(wú)失血性休克、胸腹部損傷后癥狀與體征。

轉(zhuǎn)科診斷：1、下頜部皮膚裂傷；2、腹痛待查：膀胱損傷？肝脾損傷？3、血尿待查；膀胱左側(cè)壁及膀胱直腸陷窩血凝塊，原因？

從以上兩病例中不難看出：患者均為外傷引起，輔助檢查報(bào)告未出來(lái)前，除能判斷面部皮膚傷之外，其他均無(wú)癥狀體征，其受的內(nèi)傷很易被掩蓋，因此，及時(shí)關(guān)注輔助檢查結(jié)果是協(xié)助診治的必要手段，且應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。

在診斷未完全明確前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做些什么？

1、詳細(xì)了解受傷史及現(xiàn)場(chǎng)情況：詳細(xì)了解受傷過(guò)程，如暴力大小、方向、性質(zhì)、速度、部位，病人當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙，其程度及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)逆行性健忘，受傷當(dāng)時(shí)有無(wú)口鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生，是否出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等情況，損傷后是否發(fā)生全身不同部位疼痛以及疼痛的特點(diǎn)、程度和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射痛和進(jìn)行性加重，有無(wú)血尿、尿痛或排尿不暢等，了解現(xiàn)場(chǎng)急救情況，就診前采取的措施及效果。

2、及時(shí)關(guān)注輔助檢查結(jié)果，根據(jù)病情變化及時(shí)完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查。

3、嚴(yán)密觀察病情變化：①觀察病人有無(wú)顱內(nèi)壓增高征象，病人的生命體征是否平穩(wěn)，意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；②觀察有無(wú)失血性休克的臨床表現(xiàn)；③觀察除了外部傷外，有無(wú)其他合并損傷；④觀察患者疼痛情況，針對(duì)不同的疼痛部位、性質(zhì)、程度判斷病種，根據(jù)不同的病種采取不同的處理措施；⑤認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，注意觀察患者每一個(gè)細(xì)微變化；⑥觀察患者的嘔吐物與排泄物的顏色、性質(zhì)及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診。

4、根據(jù)病情采取正確的體位，做好患者及家屬的宣教工作。

5、注意疾病的輕重緩急，優(yōu)先處理危及生命的疾病，及時(shí)搶救。

6、急救物品藥品準(zhǔn)備到位，保證急救物品性能完好，醫(yī)護(hù)人員能熟練使用儀器設(shè)備等。

7、了解患者對(duì)自身傷情恐懼焦慮程度，針對(duì)性的實(shí)施心理護(hù)理，以減輕患者的恐懼焦慮心理，減少并發(fā)癥。

8、保持周圍環(huán)境安靜，以免增加患者焦慮，減少不良情緒，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

9、隨時(shí)了解疾病轉(zhuǎn)歸，對(duì)有可能發(fā)生的合并癥應(yīng)提高警惕，對(duì)于危及生命或需立即手術(shù)的非?？萍膊〖皶r(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，待病情基本穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)入?？浦委煛?/p>

相關(guān)知識(shí)鏈接

一、顱腦損傷的臨床表現(xiàn)

（一）顱骨骨折

1、顱蓋骨折

（1）線性骨折：局部壓痛、腫脹。病人常伴發(fā)局部骨膜下血腫。

（2）凹陷性骨折：骨折片損傷腦重要功能區(qū)淺面，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征。

2、顱底骨折

顱底骨折時(shí)易撕裂硬腦膜，產(chǎn)生腦脊液外漏而成為開(kāi)放性骨折。依骨折的部位不同臨床表現(xiàn)各異。

（二）腦挫裂傷

1、意識(shí)障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。

2、局灶癥狀和體征若傷及腦皮質(zhì)功能區(qū)，可在受傷當(dāng)立即出現(xiàn)與傷灶區(qū)功能相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如語(yǔ)言中樞損傷出現(xiàn)失語(yǔ)，運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征、肢體抽搐、偏癱等。若僅傷及額、顳葉前端等“啞區(qū)"，可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)缺損的表現(xiàn)。

3、頭痛、嘔吐。

4．顱內(nèi)壓增高和腦疝。

（三）顱內(nèi)血腫

1、硬腦膜外血腫

（1）意識(shí)障礙典型的意識(shí)障礙經(jīng)過(guò)中間清醒期，再度出現(xiàn)意識(shí)障礙，并漸次加重。如果損傷較嚴(yán)重或血腫形成較迅速，也可能不出現(xiàn)中間清醒期。少數(shù)病人在血腫形成后出現(xiàn)昏迷。

（2）顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐劇烈。幕上血腫者嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙常發(fā)生在意識(shí)障礙和瞳孔改變之后。幕下血腫者可較早發(fā)生呼吸驟停。

2、硬腦膜下血腫

（1）急性和亞急性硬腦膜下血腫癥狀類似硬腦膜外血腫，腦實(shí)質(zhì)損傷較重，原發(fā)性昏迷時(shí)間長(zhǎng)，中間清醒期不明顯，顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象多在1-3日內(nèi)進(jìn)行性加重。

（2）慢性硬腦膜下血腫病人可有慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)如頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫等，并有間歇性神經(jīng)定位體征，有時(shí)可有智力下降、記憶力減退和精神失常。

3、腦內(nèi)血腫以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等癥狀。

二、腹部損傷的臨床表現(xiàn)

實(shí)質(zhì)性臟器損傷以失血性休克為主要表現(xiàn)；空腔臟器損傷以彌漫性腹膜炎、感染性休克為主要表現(xiàn)。

1、實(shí)質(zhì)性臟器損傷

（1）癥狀

1)腹痛：多呈持續(xù)性，一般不劇烈。如肝、胰破裂時(shí)，可因大量膽汁、胰液或血液進(jìn)人腹腔，導(dǎo)致化學(xué)性、彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。

2）失血性休克：病人出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏加快、血壓下降、脈壓變小、尿量減少等失血性休克的表現(xiàn)。肝破裂者，血液可通過(guò)膽管進(jìn)人十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血。

（2）體征：

有腹膜刺激征，伴有明顯腹脹，部分病人出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。

2、空腔臟器損傷

（1）癥狀：

腸、胃、膽囊、膀胱等破裂時(shí)，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身性感染的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。胃十二指腸損傷可有嘔血，直腸損傷時(shí)出現(xiàn)鮮紅色血便等。

（2）體征：

有典型腹膜刺激征，直腸損傷時(shí)直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時(shí)還可捫到直腸破裂口。

三、膀胱損傷的臨床表現(xiàn)

膀胱壁輕度挫傷可僅有少量血尿，或伴下腹部輕度疼痛，短期內(nèi)可自行消失、膀胱壁全層破裂時(shí)癥狀明顯，腹膜外型和腹膜內(nèi)型各有其特殊表現(xiàn)。

1、休克多為合并損傷如骨盆骨折等引起大出血所致。病人表現(xiàn)為臉色蒼白、皮膚濕冷和血壓下降等。

2、腹痛。

3、血尿和排尿困難。

4、尿瘺。