讀片時仍需仔細(xì)，以避免遺漏一些細(xì)微的異常結(jié)果。

胸片是臨床醫(yī)生最常使用的一種影像學(xué)檢查方法。胸片在肺部疾病的發(fā)現(xiàn)與篩查中有著非常重要的作用，雖然看似簡單，但放射科醫(yī)生絕不能大意。

1、結(jié)節(jié)病

結(jié)節(jié)病是一種在年輕患者（20-50歲）中，以肺（90%的患者）、眼睛以及皮膚為典型表現(xiàn)的，不明原因的多器官受累的肉芽腫性疾病。淋巴結(jié)、肝臟和其它組織器官也可受累。

在美國該病發(fā)生率較高，在黑人中的發(fā)病率高于白人，且女性比男性更易患此病。約80%的結(jié)節(jié)病患者在肺部影像學(xué)上會表現(xiàn)出以雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大（圖1箭頭所示）和氣管旁淋巴結(jié)腫大為特征的三聯(lián)征。在更嚴(yán)重的進(jìn)展性疾病中（4期），可能發(fā)展為肝纖維化，肝門收縮，肺容量降低和蜂窩肺。

2、肺高壓

肺高壓是由肺動脈壓力及肺血管阻力增加所致。

原發(fā)性肺動脈高壓常好發(fā)于年輕女性且病因不明。

繼發(fā)性肺動脈高壓可由毛細(xì)血管前（例如左向右分流），毛細(xì)血管（例如靜脈阻塞性疾?。蛎?xì)血管后（例如慢性肺部疾?。┑炔∫蛩隆Ｌ囟ǖ乃幬锛斑`禁藥品也可以引起肺動脈高壓。

在胸片上最常見的征象是擴(kuò)張的肺動脈（圖2箭頭所示）向外周變細(xì)(周圍血管稀疏)。側(cè)位胸片也可見右心室擴(kuò)張伴胸骨后空間減少。

3、Pancoast瘤

Pancoast瘤是位于肺上溝的肺部腫瘤。主要是非小細(xì)胞癌，尤其具有鱗狀細(xì)胞組織。Pancoast瘤的特點(diǎn)是，可穿過胸膜屏障侵犯胸壁、臂叢和上交感神經(jīng)節(jié)（導(dǎo)致Horner綜合征）。

在胸片上，這些腫瘤表現(xiàn)為單側(cè)肺尖部不透光（圖3箭頭所示）或者肺尖部不對稱。局部肋骨受損，尤其是第一肋骨受損也可在胸片上觀察。前凸位胸片可能有助于鑒別可疑病變。

4、石棉相關(guān)疾病

石棉相關(guān)疾病是由于吸入石棉纖維，尤其是工業(yè)或職業(yè)暴露所引起的。若胸片上可見橫隔、外周及縱隔胸膜上有胸膜鈣化斑（圖4白色箭頭所示），提示患者之前有石棉暴露史。非鈣化胸膜斑在胸片上不易鑒別，但這些病變可能充分呈現(xiàn)在CT中。

石棉肺是石棉相關(guān)疾病進(jìn)展侵入肺實(shí)質(zhì)所導(dǎo)致的。其主要影響肺間質(zhì)，在胸片上表現(xiàn)為肺間質(zhì)紋理增粗、實(shí)質(zhì)帶粗糙、環(huán)形的肺不張（紅色箭頭所示）和肺實(shí)質(zhì)變形。出現(xiàn)胸膜腔積液，特別是合并有胸膜腫塊增大和局部疼痛，則提示進(jìn)展性間皮瘤。

5、原發(fā)性胸膜瘤

局灶性（LFTP）/孤立性胸膜纖維瘤和惡性間皮瘤是兩類主要的胸膜腫瘤。

局灶性胸膜纖維瘤一類良性的胸膜腫瘤，其與石棉暴露無關(guān)。胸片檢查可經(jīng)常偶見此類腫瘤，其典型特征是緊靠胸膜的、邊界清楚、質(zhì)地均一的軟組織團(tuán)塊。該病變可見于肺邊緣（如圖5所示，左上）、肺裂間、縱隔以及橫隔的任何位置。大的病變易與肺葉實(shí)變相混淆。

惡性間皮瘤在胸片上的典型特征是單側(cè)不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀，以及彌漫性胸膜增厚。胸膜增厚可表現(xiàn)為斑片狀或結(jié)節(jié)狀。胸膜腔積液可使胸膜難以辨認(rèn)，因而很難評價胸膜增厚情況；然而，葉間裂也可增厚且輪廓不規(guī)則，此可有助于診斷。若胸片中出現(xiàn)胸膜斑片鈣化則示有石棉暴露史，而石棉暴露史是發(fā)生間皮瘤的高危因素。

圖6示左側(cè)側(cè)壁胸膜增厚（箭頭所示）伴分葉和滲出。其它可以引起單側(cè)胸膜增厚的原因包括膿胸、創(chuàng)傷、術(shù)后瘢痕和腫瘤轉(zhuǎn)移性疾病。

6、肺曲霉病

肺曲霉病是由曲霉菌引起的肺部真菌感染，最常見的致病菌是煙曲霉菌。肺曲霉病分為4類：變態(tài)反應(yīng)性氣管肺曲霉病（ABPA），曲霉球，慢性壞死性曲霉?。–NPA）和血管侵襲性曲霉病。

ABPA在胸片中表現(xiàn)為肺葉浸潤，肺門周圍“指套樣”管狀陰影提示充滿粘液的支氣管擴(kuò)張，支氣管壁出現(xiàn)軌道線樣陰影則提示水腫。曲霉球在胸片上的典型表現(xiàn)為圓形團(tuán)塊，其周圍毗鄰一個新月形的含氣間隔（圖7箭頭所示）。真菌球本身可自由活動，可隨患者體位改變而運(yùn)動。

慢性壞死性曲霉病好發(fā)于肺上葉，可表現(xiàn)為肺節(jié)段性實(shí)變，并可進(jìn)展為空洞。血管侵襲性曲霉病主要表現(xiàn)為片狀實(shí)變，伴孤立性或多發(fā)結(jié)節(jié)以及由于出血梗死導(dǎo)致的外周楔形病變。

7、孤立性肺結(jié)節(jié)

孤立性肺結(jié)節(jié)指的是單一的、散在的、不透明的、周圍被正常肺組織所包繞的病變，并且與淋巴結(jié)腫大，肺不張或者胸腔積液無關(guān)。

孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷情況較廣泛，包括良惡性腫瘤，感染，非感染性肉芽腫，發(fā)育性病變，血管性病變和其它系統(tǒng)性疾病在肺部的進(jìn)展。雖然很難從胸片從辨析肺結(jié)節(jié)的病因，但若忽視病變也未進(jìn)行后期隨訪，會導(dǎo)致患者顯著的發(fā)病率和死亡率。

影像學(xué)鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)在于明確結(jié)節(jié)的大小、位置、生長速度和結(jié)節(jié)的邊緣特性，以及空洞和鈣化的存在和形式。惡性結(jié)節(jié)多有進(jìn)行性生長的、大的、不規(guī)則、分葉的、毛刺樣邊緣的特點(diǎn)，并且位于肺上葉。若病變與肋骨或鎖骨重疊，易被忽視。

圖8為一肺部孤立性結(jié)節(jié)（箭頭）患者，穩(wěn)定期2年，因此視為良性。

8、氣管狹窄

氣管狹窄是由慢性炎癥性疾病，腫瘤，創(chuàng)傷，醫(yī)源性因素和外部病變?nèi)缧貎?nèi)甲狀腺腫壓迫所導(dǎo)致的氣管縮窄。

胸片中，可較易評估氣管和主支氣管其管腔內(nèi)徑的改變。胸片也可為尋找氣道狹窄的原因提供線索，如氣管移位，縱膈增寬，或吸入異物等其它導(dǎo)致氣促的病因。

圖9是一例患有胸部惡性腫瘤患者的胸片，轉(zhuǎn)移性疾病導(dǎo)致氣管狹窄（箭頭所示）。

9、肺部空洞樣病變

胸片上表現(xiàn)為肺部空洞樣的病變多由膿腫、結(jié)核、癌、韋格納肉芽腫、轉(zhuǎn)移癌或膿毒性栓子所導(dǎo)致。其鑒別要點(diǎn)包括空腔的大小、腔壁的厚薄、空腔的位置（可為尋找病因提供線索）和腔內(nèi)是否出現(xiàn)氣液平。

肺膿腫胸片的典型特點(diǎn)為厚的空腔壁和有氣液平。通常，轉(zhuǎn)移性病變具有厚的空洞壁。韋格納肉芽腫和膿毒性栓子一般病灶較小。

圖10為原發(fā)性肺結(jié)核患者的胸片，顯示為一個薄壁空腔（箭頭所示）并且不伴氣液平。

10、骨髓炎

骨髓炎是骨和骨髓的感染，分為急性、亞急性和慢性。閱片時，若不對肺野之外的骨進(jìn)行仔細(xì)關(guān)注，易漏診骨髓炎。

急性或亞急性骨髓炎在平片上的典型特征為軟組織腫脹、骨膜反應(yīng)、皮質(zhì)不規(guī)則和脫礦化。慢性骨髓炎患者可見骨膜抬高，并可見增厚、形狀不規(guī)則并硬化的骨，且其上可散布放射線透射影。

圖11來自于一名慢性骨髓炎的患者，其左側(cè)鎖骨出現(xiàn)骨膨脹、骨硬化和骨膜反應(yīng)（箭頭所示）。需注意的是，其大小與右鎖骨顯著不同。

11、骨性病變

骨的原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌在胸片上易于觀察。骨性病灶可表現(xiàn)為硬化性、溶骨性或混合性，并且這些征象可為尋找病因提供線索。能夠引發(fā)硬化性骨轉(zhuǎn)移的常見惡性腫瘤包括前列腺癌、乳腺癌和淋巴瘤；能導(dǎo)致溶骨性骨轉(zhuǎn)移病灶的惡性腫瘤為腎細(xì)胞癌、多發(fā)性骨髓瘤和甲狀腺癌。

圖12近距離觀察的胸片示惡性淋巴瘤所致左側(cè)鎖骨（箭頭所示）彌漫性的混合有溶骨性和硬化性病變。

12、壓縮性骨折

當(dāng)脊柱收到超過其強(qiáng)度和穩(wěn)定性的外力時，易發(fā)生胸椎壓縮性骨折。通過仔細(xì)評估椎體胸片，可首選發(fā)現(xiàn)病變。

前壓縮性骨折在平片上的典型表現(xiàn)包括椎體皮質(zhì)壓縮、垂直高度的減少、前皮質(zhì)屈曲、骨小梁壓縮和椎體終板骨折。側(cè)位片可提供更好的脊柱結(jié)構(gòu)觀察視角。

圖13側(cè)位胸片示胸椎后凸并發(fā)胸8椎體骨質(zhì)疏松性骨折（箭頭所示）。

13、肺過度透亮

Swyer-James綜合征，氣胸，阻塞性肺氣腫或者肺栓塞可以導(dǎo)致單側(cè)肺透亮度增加。肺透亮度增加是肺泡擴(kuò)張（空氣潴留）和/或動脈血流減少所致。

Swyer-James綜合征表現(xiàn)為兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎。圖14示一側(cè)肺透亮度增加且過度膨脹（如圖所示，左肺），相比之下，對側(cè)肺較?。ㄈ鐖D所示，右肺）。

圖中，需注意，與右肺相比，左肺過度膨脹，并且周邊透亮度增加。

14、氣腹

氣腹是指在腹腔內(nèi)存在氣體。圖15右上胸片中下或隔膜可見透明（箭頭）。隔膜下存在氣胸并不總是意味著穿孔，也常見于術(shù)后，如圖中所見。

通常情況下，手術(shù)造成的良性氣腹在3-6天后可消失。左側(cè)膈肌下的結(jié)腸或胃氣可以造成自由氣體的假象，因此，需密切關(guān)注腹部和胸部之間的薄隔膜，而非胃或結(jié)腸壁。

15、心臟輪廓增大

心臟肥大，心包積液，心包囊腫，或動脈瘤等多種原因均可造成心臟輪廓增大。

心包積液是指心包腔內(nèi)液體流量異常增多和/或液體異常。心臟有球狀輪廓（圖16所示），但可通過超聲或CT掃描進(jìn)行確認(rèn)。淋巴通道堵塞可導(dǎo)致心包積液滲漏，感染、炎癥或惡性腫瘤可導(dǎo)致心包積液滲出。積液常見于心臟手術(shù)后，通常1個月后患者。心包穿刺術(shù)是一種安全有效的治療選擇。