讀片時仍需仔細(xì),以避免遺漏一些細(xì)微的異常結(jié)果。
胸片是臨床醫(yī)生最常使用的一種影像學(xué)檢查方法。胸片在肺部疾病的發(fā)現(xiàn)與篩查中有著非常重要的作用,雖然看似簡單,但放射科醫(yī)生絕不能大意。
1、結(jié)節(jié)病
結(jié)節(jié)病是一種在年輕患者(20-50歲)中,以肺(90%的患者)、眼睛以及皮膚為典型表現(xiàn)的,不明原因的多器官受累的肉芽腫性疾病。淋巴結(jié)、肝臟和其它組織器官也可受累。
在美國該病發(fā)生率較高,在黑人中的發(fā)病率高于白人,且女性比男性更易患此病。約80%的結(jié)節(jié)病患者在肺部影像學(xué)上會表現(xiàn)出以雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大(圖1箭頭所示)和氣管旁淋巴結(jié)腫大為特征的三聯(lián)征。在更嚴(yán)重的進(jìn)展性疾病中(4期),可能發(fā)展為肝纖維化,肝門收縮,肺容量降低和蜂窩肺。
2、肺高壓
肺高壓是由肺動脈壓力及肺血管阻力增加所致。
原發(fā)性肺動脈高壓常好發(fā)于年輕女性且病因不明。
繼發(fā)性肺動脈高壓可由毛細(xì)血管前(例如左向右分流),毛細(xì)血管(例如靜脈阻塞性疾?。蛎?xì)血管后(例如慢性肺部疾?。┑炔∫蛩隆L囟ǖ乃幬锛斑`禁藥品也可以引起肺動脈高壓。
在胸片上最常見的征象是擴(kuò)張的肺動脈(圖2箭頭所示)向外周變細(xì)(周圍血管稀疏)。側(cè)位胸片也可見右心室擴(kuò)張伴胸骨后空間減少。
3、Pancoast瘤
Pancoast瘤是位于肺上溝的肺部腫瘤。主要是非小細(xì)胞癌,尤其具有鱗狀細(xì)胞組織。Pancoast瘤的特點(diǎn)是,可穿過胸膜屏障侵犯胸壁、臂叢和上交感神經(jīng)節(jié)(導(dǎo)致Horner綜合征)。
在胸片上,這些腫瘤表現(xiàn)為單側(cè)肺尖部不透光(圖3箭頭所示)或者肺尖部不對稱。局部肋骨受損,尤其是第一肋骨受損也可在胸片上觀察。前凸位胸片可能有助于鑒別可疑病變。
4、石棉相關(guān)疾病
石棉相關(guān)疾病是由于吸入石棉纖維,尤其是工業(yè)或職業(yè)暴露所引起的。若胸片上可見橫隔、外周及縱隔胸膜上有胸膜鈣化斑(圖4白色箭頭所示),提示患者之前有石棉暴露史。非鈣化胸膜斑在胸片上不易鑒別,但這些病變可能充分呈現(xiàn)在CT中。
石棉肺是石棉相關(guān)疾病進(jìn)展侵入肺實(shí)質(zhì)所導(dǎo)致的。其主要影響肺間質(zhì),在胸片上表現(xiàn)為肺間質(zhì)紋理增粗、實(shí)質(zhì)帶粗糙、環(huán)形的肺不張(紅色箭頭所示)和肺實(shí)質(zhì)變形。出現(xiàn)胸膜腔積液,特別是合并有胸膜腫塊增大和局部疼痛,則提示進(jìn)展性間皮瘤。
5、原發(fā)性胸膜瘤
局灶性(LFTP)/孤立性胸膜纖維瘤和惡性間皮瘤是兩類主要的胸膜腫瘤。
局灶性胸膜纖維瘤一類良性的胸膜腫瘤,其與石棉暴露無關(guān)。胸片檢查可經(jīng)常偶見此類腫瘤,其典型特征是緊靠胸膜的、邊界清楚、質(zhì)地均一的軟組織團(tuán)塊。該病變可見于肺邊緣(如圖5所示,左上)、肺裂間、縱隔以及橫隔的任何位置。大的病變易與肺葉實(shí)變相混淆。
惡性間皮瘤在胸片上的典型特征是單側(cè)不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀,以及彌漫性胸膜增厚。胸膜增厚可表現(xiàn)為斑片狀或結(jié)節(jié)狀。胸膜腔積液可使胸膜難以辨認(rèn),因而很難評價胸膜增厚情況;然而,葉間裂也可增厚且輪廓不規(guī)則,此可有助于診斷。若胸片中出現(xiàn)胸膜斑片鈣化則示有石棉暴露史,而石棉暴露史是發(fā)生間皮瘤的高危因素。
圖6示左側(cè)側(cè)壁胸膜增厚(箭頭所示)伴分葉和滲出。其它可以引起單側(cè)胸膜增厚的原因包括膿胸、創(chuàng)傷、術(shù)后瘢痕和腫瘤轉(zhuǎn)移性疾病。
6、肺曲霉病
肺曲霉病是由曲霉菌引起的肺部真菌感染,最常見的致病菌是煙曲霉菌。肺曲霉病分為4類:變態(tài)反應(yīng)性氣管肺曲霉病(ABPA),曲霉球,慢性壞死性曲霉?。–NPA)和血管侵襲性曲霉病。
ABPA在胸片中表現(xiàn)為肺葉浸潤,肺門周圍“指套樣”管狀陰影提示充滿粘液的支氣管擴(kuò)張,支氣管壁出現(xiàn)軌道線樣陰影則提示水腫。曲霉球在胸片上的典型表現(xiàn)為圓形團(tuán)塊,其周圍毗鄰一個新月形的含氣間隔(圖7箭頭所示)。真菌球本身可自由活動,可隨患者體位改變而運(yùn)動。
慢性壞死性曲霉病好發(fā)于肺上葉,可表現(xiàn)為肺節(jié)段性實(shí)變,并可進(jìn)展為空洞。血管侵襲性曲霉病主要表現(xiàn)為片狀實(shí)變,伴孤立性或多發(fā)結(jié)節(jié)以及由于出血梗死導(dǎo)致的外周楔形病變。
7、孤立性肺結(jié)節(jié)
孤立性肺結(jié)節(jié)指的是單一的、散在的、不透明的、周圍被正常肺組織所包繞的病變,并且與淋巴結(jié)腫大,肺不張或者胸腔積液無關(guān)。
孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷情況較廣泛,包括良惡性腫瘤,感染,非感染性肉芽腫,發(fā)育性病變,血管性病變和其它系統(tǒng)性疾病在肺部的進(jìn)展。雖然很難從胸片從辨析肺結(jié)節(jié)的病因,但若忽視病變也未進(jìn)行后期隨訪,會導(dǎo)致患者顯著的發(fā)病率和死亡率。
影像學(xué)鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)在于明確結(jié)節(jié)的大小、位置、生長速度和結(jié)節(jié)的邊緣特性,以及空洞和鈣化的存在和形式。惡性結(jié)節(jié)多有進(jìn)行性生長的、大的、不規(guī)則、分葉的、毛刺樣邊緣的特點(diǎn),并且位于肺上葉。若病變與肋骨或鎖骨重疊,易被忽視。
圖8為一肺部孤立性結(jié)節(jié)(箭頭)患者,穩(wěn)定期2年,因此視為良性。
8、氣管狹窄
氣管狹窄是由慢性炎癥性疾病,腫瘤,創(chuàng)傷,醫(yī)源性因素和外部病變?nèi)缧貎?nèi)甲狀腺腫壓迫所導(dǎo)致的氣管縮窄。
胸片中,可較易評估氣管和主支氣管其管腔內(nèi)徑的改變。胸片也可為尋找氣道狹窄的原因提供線索,如氣管移位,縱膈增寬,或吸入異物等其它導(dǎo)致氣促的病因。
圖9是一例患有胸部惡性腫瘤患者的胸片,轉(zhuǎn)移性疾病導(dǎo)致氣管狹窄(箭頭所示)。
9、肺部空洞樣病變
胸片上表現(xiàn)為肺部空洞樣的病變多由膿腫、結(jié)核、癌、韋格納肉芽腫、轉(zhuǎn)移癌或膿毒性栓子所導(dǎo)致。其鑒別要點(diǎn)包括空腔的大小、腔壁的厚薄、空腔的位置(可為尋找病因提供線索)和腔內(nèi)是否出現(xiàn)氣液平。
肺膿腫胸片的典型特點(diǎn)為厚的空腔壁和有氣液平。通常,轉(zhuǎn)移性病變具有厚的空洞壁。韋格納肉芽腫和膿毒性栓子一般病灶較小。
圖10為原發(fā)性肺結(jié)核患者的胸片,顯示為一個薄壁空腔(箭頭所示)并且不伴氣液平。
10、骨髓炎
骨髓炎是骨和骨髓的感染,分為急性、亞急性和慢性。閱片時,若不對肺野之外的骨進(jìn)行仔細(xì)關(guān)注,易漏診骨髓炎。
急性或亞急性骨髓炎在平片上的典型特征為軟組織腫脹、骨膜反應(yīng)、皮質(zhì)不規(guī)則和脫礦化。慢性骨髓炎患者可見骨膜抬高,并可見增厚、形狀不規(guī)則并硬化的骨,且其上可散布放射線透射影。
圖11來自于一名慢性骨髓炎的患者,其左側(cè)鎖骨出現(xiàn)骨膨脹、骨硬化和骨膜反應(yīng)(箭頭所示)。需注意的是,其大小與右鎖骨顯著不同。
11、骨性病變
骨的原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌在胸片上易于觀察。骨性病灶可表現(xiàn)為硬化性、溶骨性或混合性,并且這些征象可為尋找病因提供線索。能夠引發(fā)硬化性骨轉(zhuǎn)移的常見惡性腫瘤包括前列腺癌、乳腺癌和淋巴瘤;能導(dǎo)致溶骨性骨轉(zhuǎn)移病灶的惡性腫瘤為腎細(xì)胞癌、多發(fā)性骨髓瘤和甲狀腺癌。
圖12近距離觀察的胸片示惡性淋巴瘤所致左側(cè)鎖骨(箭頭所示)彌漫性的混合有溶骨性和硬化性病變。
12、壓縮性骨折
當(dāng)脊柱收到超過其強(qiáng)度和穩(wěn)定性的外力時,易發(fā)生胸椎壓縮性骨折。通過仔細(xì)評估椎體胸片,可首選發(fā)現(xiàn)病變。
前壓縮性骨折在平片上的典型表現(xiàn)包括椎體皮質(zhì)壓縮、垂直高度的減少、前皮質(zhì)屈曲、骨小梁壓縮和椎體終板骨折。側(cè)位片可提供更好的脊柱結(jié)構(gòu)觀察視角。
圖13側(cè)位胸片示胸椎后凸并發(fā)胸8椎體骨質(zhì)疏松性骨折(箭頭所示)。
13、肺過度透亮
Swyer-James綜合征,氣胸,阻塞性肺氣腫或者肺栓塞可以導(dǎo)致單側(cè)肺透亮度增加。肺透亮度增加是肺泡擴(kuò)張(空氣潴留)和/或動脈血流減少所致。
Swyer-James綜合征表現(xiàn)為兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎。圖14示一側(cè)肺透亮度增加且過度膨脹(如圖所示,左肺),相比之下,對側(cè)肺較?。ㄈ鐖D所示,右肺)。
圖中,需注意,與右肺相比,左肺過度膨脹,并且周邊透亮度增加。
14、氣腹
氣腹是指在腹腔內(nèi)存在氣體。圖15右上胸片中下或隔膜可見透明(箭頭)。隔膜下存在氣胸并不總是意味著穿孔,也常見于術(shù)后,如圖中所見。
通常情況下,手術(shù)造成的良性氣腹在3-6天后可消失。左側(cè)膈肌下的結(jié)腸或胃氣可以造成自由氣體的假象,因此,需密切關(guān)注腹部和胸部之間的薄隔膜,而非胃或結(jié)腸壁。
15、心臟輪廓增大
心臟肥大,心包積液,心包囊腫,或動脈瘤等多種原因均可造成心臟輪廓增大。
心包積液是指心包腔內(nèi)液體流量異常增多和/或液體異常。心臟有球狀輪廓(圖16所示),但可通過超聲或CT掃描進(jìn)行確認(rèn)。淋巴通道堵塞可導(dǎo)致心包積液滲漏,感染、炎癥或惡性腫瘤可導(dǎo)致心包積液滲出。積液常見于心臟手術(shù)后,通常1個月后患者。心包穿刺術(shù)是一種安全有效的治療選擇。
本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療,包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。 本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀(15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎)。
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健客價: ¥7662型糖尿病,適用于單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍治療效果不佳及使用鹽酸吡格列酮和鹽酸二甲雙胍聯(lián)合治療的病人。
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