術(shù)中血鉀高達(dá)7mmol/L，怎么回事？

對于心臟至關(guān)重要的鉀離子，你了解多少？

人體內(nèi)鉀離子大部分(98%)存在于細(xì)胞內(nèi)，少量存在于細(xì)胞外液，且濃度恒定。組織細(xì)胞中平均含K+150mmol/L，紅細(xì)胞內(nèi)含K+約105mmol/L，血清中含K+約4~5mmol/L。

鉀是維持細(xì)胞生理活動的主要陽離子，在保持機(jī)體的正常滲透壓及酸堿平衡、參與糖及蛋白代謝、保證神經(jīng)肌肉的正常功能等方面具有重要作用，同時鉀離子也是維持心肌正常生理傳導(dǎo)的重要離子。

在高血鉀時，心肌興奮性先高后低，細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度差變小，靜息膜電位負(fù)值變小，與閾電位的差距縮小，興奮性升高。當(dāng)靜息膜電位到達(dá)-55至-60mV時，興奮性反而降低，發(fā)生去極化阻滯。

同時還會導(dǎo)致心肌傳導(dǎo)性降低、自律性降低、收縮性減弱。心電圖表現(xiàn)在T波高尖。P波和QRS波振幅降低，間期增寬，S變深。

如果不能及時發(fā)現(xiàn)糾正，接下來可能發(fā)生的就是心跳驟停，由于高鉀所導(dǎo)致的心跳驟停，由于心跳驟停后循環(huán)停滯，酸性代謝物質(zhì)堆積，導(dǎo)致體內(nèi)嚴(yán)重酸中毒，酸中毒更加加重體內(nèi)高鉀，所以使得這類患者心肺再次復(fù)跳更加困難，而術(shù)中，麻醉的影響、手術(shù)的刺激，使得準(zhǔn)確判斷血鉀增高的情況會更加復(fù)雜，碰到突發(fā)的血鉀增高，情況會更加危急。

而我們就碰到一例不明原因術(shù)中突發(fā)血鉀升高，一度高達(dá)7mmol/L。

患者被硬物砸傷10小時入院，CT發(fā)現(xiàn)脾破裂

患者10小時前在工地躲雨，不慎被工地硬物砸傷，就診于基層醫(yī)院，行相關(guān)檢查并給與胸腔穿刺引流治療，后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。

患者既往體健，查體胸廓胸廓擠壓痛陽性，可見胸腔引流管，引流液為血性液體。腹部可見束縛帶，左上腹部壓痛，無反跳痛，左側(cè)腰腎部壓痛，活動受限，尿管1枚，引出咖啡色尿液。

立即行上腹部、下腹部、盆腔多排CT平掃：1、脾臟改變，考慮脾臟挫裂傷，伴脾周圍積血，注意復(fù)查2、左腎改變，考慮左腎挫裂可能，建議進(jìn)一步檢查；左腎周積血3、腹腔積血4、胸部改變，請結(jié)合胸部檢查結(jié)果。

肺部多排CT平掃加三維重建：1、雙肺改變，考慮創(chuàng)傷性濕肺，建議復(fù)查2、雙側(cè)液氣胸，考慮血性積液可能性大，左側(cè)并引流術(shù)后，伴雙肺下葉部分肺不張3、主動脈鈣化4、右側(cè)鎖骨術(shù)后改變；上述多發(fā)肋骨及胸椎骨折5、左側(cè)背部皮下積氣

胸椎多排CT平掃：1、腰1椎體移行椎；胸12椎體及所屬附件、腰1椎體所屬附件、左側(cè)肩胛骨、左側(cè)第4-12肋骨、右側(cè)第12肋骨骨折；待除外胸11椎體骨折。

患者目前病情緊急，危重，予以對癥、支持、補(bǔ)液治療，密切監(jiān)測患者生命體征變化，積極備血，請相關(guān)科室會診，在提請多科會診行暫時處理后，決定先由肝膽外科手術(shù)處理脾破裂的情況，別科暫時可觀察。

患者術(shù)前急診血?dú)馇闆r

血鉀4.1mmol/L尚處于正常范圍，同時血紅蛋白雖然只有74g/L，但是考慮到患者比較年輕，同時已經(jīng)開始輸血，整個血?dú)庵笜?biāo)還算不錯。

患者開腹后，發(fā)現(xiàn)脾破裂并沒有想象中的那么厲害

緊急開腹后，發(fā)現(xiàn)脾破裂并沒有想象中的嚴(yán)重，手術(shù)進(jìn)展順利，出血在300ML左右，患者生命體征也非常穩(wěn)定，見下圖，在少量血管活性藥物的支持下，患者血壓波動并不大。

手術(shù)進(jìn)展順利的同時，我們決定行動脈血?dú)夥治?，結(jié)果卻出乎所有的意料

第一次血鉀高達(dá)7.04mmol/L，無論麻醉醫(yī)生還是外科醫(yī)生都非常驚訝，因?yàn)樾碾妶D也沒有高鉀的高尖的T波，我們緊急又測了一次，同時為了排除手術(shù)室血?dú)鈨x出問題的可能，我們同時送了兩個血樣，一個繼續(xù)在手術(shù)室檢測，一個送回外科ICU檢測。

于是結(jié)果就有了第二次手術(shù)的6.88mmol/L，以及外科監(jiān)護(hù)室中的6.9mmol/L，現(xiàn)在患者血鉀異常急劇增高已經(jīng)是一個既定的事實(shí)。

考慮到手術(shù)馬上就要結(jié)束，如果采取常規(guī)的葡萄糖糖加胰島素降低血鉀速度太慢，我們決定立刻聯(lián)系ICU，轉(zhuǎn)入ICU使用血液濾過裝置，盡快降低血鉀，同時，立刻給予鈣，拮抗高鉀對于心肌的毒性，同時給予碳酸氫鈉，糾正PH值，使得部分鉀離子能夠回到細(xì)胞內(nèi)，盡管目前有部分指南指出，PH值在7.2以上，沒有必要應(yīng)用堿性藥物，但是考慮到血鉀如此高，適量用一點(diǎn)堿性藥物，應(yīng)該益處更大。

20分鐘后，手術(shù)結(jié)束，我們迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)入ICU，并與ICU醫(yī)生進(jìn)行了交接。

ICU醫(yī)生在40分鐘之后準(zhǔn)備上血濾之前，再次檢測血?dú)?，發(fā)現(xiàn)，血鉀盡然奇跡的降下來了，血鉀已經(jīng)變?yōu)?.2，同時PH還是嚴(yán)重的酸中毒狀，7.27。

一個小時之后，再次檢驗(yàn)血鉀，血鉀仍然處于一個正常范圍內(nèi)

至此，患者術(shù)中血鉀急劇升高的原因是什么？我們只能一一猜測？

猜測1：手術(shù)室血?dú)夥治鰞x出故障？但是分別送檢后，血鉀還是高的離譜，所以應(yīng)該能排除猜測1

猜測2：嚴(yán)重酸中毒導(dǎo)致的高鉀？我們都知道酸中毒，血鉀升高，但是7.2左右，不應(yīng)該血鉀能高到7左右，我們在搶救心跳驟停的患者時，PH值在7.0X時，血鉀才能高到7左右，同時術(shù)后，icu中，ph值7.27，血鉀4.20，因此，酸中毒的猜測是否也能排除。

猜測3：擠壓傷綜合征？擠壓傷綜合征是指由于外傷后血液和組織蛋白破壞分解后的有毒中間代謝產(chǎn)物被吸收入血引起的外傷后急性腎小管壞死和由其引起的急性腎功能衰竭，此為廣泛性軟組織挫傷的傷者晚發(fā)性死亡的常見原因。

破裂的紅細(xì)胞釋放大量鉀離子，導(dǎo)致血鉀一過性的急劇升高，結(jié)合患者受傷的病史，并不能排除這種假設(shè)，但是患者之后的恢復(fù)非常好，腎功能檢驗(yàn)并無嚴(yán)重的異常，所以是擠壓傷綜合征嗎？