胸痛很常見，但患者胸痛的原因卻各有不同，如何正確鑒別診斷是關(guān)鍵。

胸痛是門診患者就診的常見原因。各種炎癥或物理因素刺激肋間神經(jīng)、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維和膈神經(jīng)均可引起胸痛。

最常見的胸痛是心臟疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，因?yàn)榉谓M織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器，因此肺實(shí)質(zhì)即使有嚴(yán)重的病變也可以沒有胸痛發(fā)生。

一臨床上常見的胸痛類型

1、胸膜性胸痛

胸膜性胸痛的程度差異較大。輕度胸痛在深吸氣末出現(xiàn)，而較嚴(yán)重的胸痛在吸氣較淺的時候就會出現(xiàn)。胸膜性胸痛在呼氣或屏氣時變?yōu)殁g痛或消失。按壓疼痛部位不會使疼痛減輕。除了波及到膈肌的病變以外，其他部位的胸膜疼痛往往都繼發(fā)于局部的肺實(shí)質(zhì)病變。

胸膜性胸痛常常由炎癥、惡性腫瘤和氣胸引起。胸膜性胸痛出現(xiàn)的速度和伴隨癥狀可以為診斷提供線索：驟然發(fā)生的胸痛常常提示氣胸、肺栓塞；較快出現(xiàn)的疼痛、伴有咳嗽、發(fā)熱往往提示為肺炎、細(xì)菌性胸膜炎或膿胸；緩慢出現(xiàn)的胸痛伴有疲乏、體重下降者應(yīng)考慮結(jié)核和腫瘤。

2、縱膈性胸痛

縱膈性胸痛的性質(zhì)差異很大，可以由多種疾病引起?？v膈內(nèi)臟器包括氣管、食管、心包、胸腺、主動脈和眾多的淋巴結(jié)，這些部位的病變都可能出現(xiàn)胸痛。疼痛的性質(zhì)、程度、放射部位以及疼痛的誘因等都是鑒別疼痛病因的重要條件。

①縱膈性胸痛的疼痛部位常常位于胸骨后和心前區(qū)，也可以放射到頸部、上臂甚至背部。絕大多數(shù)由心肌缺血引起，性質(zhì)為壓榨樣、并可伴有窒息感。

②心肌梗死則可以發(fā)生更為嚴(yán)重而持久的胸痛。性質(zhì)類似的胸痛還見于巨大的肺栓塞。

③與心絞痛類似的胸痛還見于二尖瓣狹窄或多發(fā)的肺動脈栓塞引起的嚴(yán)重的慢性肺動脈高壓。

④急性心包炎所致的胸痛與心肌病所致的胸痛性質(zhì)非常相似，但是心包炎所致的胸痛可以因?yàn)楹粑⑼萄驶驈澭又亍?/p>

⑤主動脈夾層動脈瘤的胸痛特點(diǎn)為突然出現(xiàn)的劇烈的撕裂樣胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。

⑥局限性主動脈瘤可以侵蝕胸骨、肋骨和胸椎引起胸骨后“燒灼樣”疼痛或背痛。

⑦食管疾病引起的“燒灼樣”疼痛往往與進(jìn)食有關(guān)。反流性食管炎可以在臥位加重，站起后緩解。

⑧另一種門診常見的胸骨后疼痛可能由分布在氣管粘膜上的神經(jīng)末梢引起，主要見于上呼吸道感染和劇烈的干咳。

⑨心包切開綜合征常常在心臟手術(shù)和心包切開術(shù)數(shù)天或數(shù)周后突然出現(xiàn)，疼痛位于胸骨后，可以放射到左側(cè)頸部，深呼吸可以加重胸痛。

3、胸壁痛

肋間肌肉損傷引起的胸壁疼痛可能有外傷史，甚至哭泣也會引起胸壁肌肉的損傷，但更常見的情況是由氣管支氣管炎所致的干咳引起。沒有上述原因的胸部疼痛要仔細(xì)尋找其他的原因，包括肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、肋骨病變等。

4、支氣管-肺疾病

呼吸系統(tǒng)炎癥、腫瘤、結(jié)核、肺栓塞等疾病亦可引起胸痛。其表現(xiàn)與胸膜炎胸痛相似，但這類疾病所致胸痛的診斷往往難以確定，如肺膿腫或腫瘤可引起深部不明確的胸痛；多伴有咳嗽和咳痰，或伴有咯血；常有原發(fā)疾病的癥狀和體征。

呼吸系統(tǒng)病變導(dǎo)致的胸痛有共同臨床特征：①疼痛持續(xù)胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇；②胸壁局部無壓痛，部位較局限，但可沿神經(jīng)分布向肩背或上腹部傳導(dǎo)；③多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀；④常伴原發(fā)病的癥狀和體征；⑤胸部體檢與X線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變。

肺血栓栓塞癥患者多有下肢靜脈血栓、骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、長途旅行史。癥狀：氣促、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽、心悸、煩躁不安、瀕死感、三聯(lián)征。體征：呼吸急、發(fā)紺、肺部干濕啰音、心動過速、血壓變化、頸靜脈充盈、P2亢進(jìn)分裂、下肢周徑不等。

5、消化系統(tǒng)疾病

食管炎、食管癌、食管裂孔疝、縱隔炎等。其疼痛位于胸骨后，表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛或鉆痛，并可放射至其他部位，常伴吞咽困難或吞咽時疼痛加劇。肝膿腫、肝癌及膈下膿腫等亦可引起胸廓及胸骨下部疼痛，膈肌中央部受刺激時疼痛尚可放射到肩部及頸部。

6、臨床上一種多發(fā)生于左側(cè)胸部的常見胸痛，主要位于心前區(qū)或心尖部，程度較重，性質(zhì)為銳痛，有時部位變化不定。多發(fā)生于休息或輕度活動時，有時情緒波動可以誘發(fā)，持續(xù)時間約為30秒到5分鐘。常常在吸氣時出現(xiàn)，呼吸對于胸痛有一定的影響，隨著患者保持較淺的呼吸疼痛會逐漸緩解。這是一種發(fā)病機(jī)制不明的良性胸痛，焦慮可引起或加重胸痛，且常常伴有呼吸困難和高通氣。它的意義在于需要和其他嚴(yán)重的胸痛，如心絞痛相鑒別。

常見的高危胸痛：急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、心包壓塞、張力性氣胸等。

低危胸痛：①消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣、消化性潰瘍……（治療：制酸劑可能有效）；②骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄住⒓∪馓弁?、肋間神經(jīng)痛……③帶狀皰疹；④精神因素：恐懼、抑郁。

二胸痛如何鑒別？

1、病史：年齡；疼痛的部位；疼痛的性質(zhì)；疼痛的時間及影響因素、緩解因素；疼痛的伴隨癥狀；既往史（有無類似胸痛發(fā)作史；其他系統(tǒng)病史）……

①胸痛的部位

許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的反射區(qū)。

胸壁疾病疼痛部位較固定，局部壓痛。

帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。

心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。

食管疾患、膈疝、縱膈腫瘤：胸骨后。

自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)劇烈胸痛。

②胸痛的性質(zhì)

心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。

主動脈夾層：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛。

原發(fā)性肺癌、縱膈腫瘤：胸部悶痛。

肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛。

肌痛：酸痛。

骨痛：酸痛或錐痛。

食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感。

③胸痛持續(xù)時間

心絞痛：發(fā)作時間短暫，持續(xù)1-5分鐘。

心肌梗死：疼痛持續(xù)時間長，且不易緩解。

炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持續(xù)性。

平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發(fā)性。

④影響胸痛的因素

心絞痛：誘發(fā)——用力或精神緊張時；緩解——含服硝酸甘油片。

心肌梗死：含服硝酸甘油片仍不緩解，需給予作用較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛劑。

心臟神經(jīng)官能癥：運(yùn)動時反而好轉(zhuǎn)。

心包炎：咳嗽或深呼吸時加劇。

胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇，胸膜炎性疼痛對止痛藥有效。

自發(fā)性氣胸：咳嗽或深呼吸時加劇。

胸壁疾?。壕植繅浩然蛐乩顒訒r加劇，應(yīng)適當(dāng)固定胸壁減少其動度，可適當(dāng)選擇解熱鎮(zhèn)痛藥物。

食管疾?。和萄适澄飼r發(fā)作或加劇。

脊神經(jīng)后根疾?。恨D(zhuǎn)身時加劇。

⑤胸痛的伴隨癥狀

咳嗽或咯血：呼吸道疾病所致。

吞咽困難：食管、縱膈疾病所致。

有特定體位緩解：心包炎——坐位及前傾位；食管裂孔疝——立位。

血流動力學(xué)異常：低血壓/及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包壓塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸）。

2、輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：初始ECG：有助于確定中-高危的ACS患者；血常規(guī)檢查：感染；肌鈣蛋白和心肌酶學(xué)：心肌損害（應(yīng)用肌鈣蛋白有助于確定是否需要早起血運(yùn)重建）；D-二聚體：急性肺栓塞；動脈血?dú)夥治觯悍喂δ堋?/p>

（2）影像學(xué)檢查：胸部X線；胸部CT、CTA、MRI；超聲心動圖（對急性心肌梗死和主動脈夾層診斷意義較大，幫助心肌梗死的診斷）；心血管造影；放射性核素。