中國(guó)心力衰竭診斷和治療新版指南：從醫(yī)院到社區(qū) 心衰管理方案全覆蓋

2018-06-21 來(lái)源：醫(yī)師報(bào) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：新指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)心衰危險(xiǎn)因素的控制與治療及對(duì)無(wú)癥狀性左心室收縮功能不全的干預(yù)，并推薦對(duì)心衰高危人群（A期）進(jìn)行利鈉肽篩查，可預(yù)防左室功能障礙（收縮性或舒張性）或新發(fā)心衰（Ⅱa，B~R）。

6月8日，《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》在東北心血管病論壇期間發(fā)布。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心衰學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心衰委員會(huì)組織專家組，對(duì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》進(jìn)行了更新。指南領(lǐng)銜人、北京醫(yī)院楊杰孚教授強(qiáng)調(diào)，新指南的亮點(diǎn)之一是強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)以患者為中心的多學(xué)科管理，對(duì)如何優(yōu)化心衰長(zhǎng)期隨訪管理進(jìn)行了建議，強(qiáng)調(diào)心衰管理方案應(yīng)覆蓋診治全程，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)的“無(wú)縫銜接”。

1采用新的心衰分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)，將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)臨界性心衰（HFmrEF）。本次指南中左室射血分?jǐn)?shù)中間范圍心衰（HFmrEF，40%~49％）被單獨(dú)提出，此亞組的臨床特征、治療方式和預(yù)后尚不清楚，單獨(dú)列出此組有利于促進(jìn)對(duì)這部分心衰患者特點(diǎn)、病理生理機(jī)制和治療的研究。

2強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防

臨床證據(jù)顯示，通過(guò)控制心衰危險(xiǎn)因素、治療無(wú)癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生。

新指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)心衰危險(xiǎn)因素的控制與治療及對(duì)無(wú)癥狀性左心室收縮功能不全的干預(yù)，并推薦對(duì)心衰高危人群（A期）進(jìn)行利鈉肽篩查，可預(yù)防左室功能障礙（收縮性或舒張性）或新發(fā)心衰（Ⅱa，B~R）。

3心臟再同步化治療中首次提出

希氏束起搏

治療心衰的非藥物治療主要是心臟再同步化治療（CRT），目前指南推薦的CRT，實(shí)際上是指與心房激動(dòng)同步的雙室起搏或僅僅是雙室起搏（如對(duì)于房顫患者）。

因?yàn)樾乃セ颊叽蠹s有1/3存在心臟收縮不同步，所以CRT仍然是治療主流。但傳統(tǒng)CRT治療大約有1/3無(wú)效，原因很多，其中之一為QRS的寬度及形態(tài)，新指南強(qiáng)調(diào)LBBB圖形，并將QRS寬度由120ms增加到130ms。

實(shí)現(xiàn)雙心室同步起搏的另一方法是希氏束起搏。成功的希氏束起搏可最大程度生理性地保持或恢復(fù)正常心臟收縮的同步性。對(duì)于LVEF<50%且需要高比例心室起搏或者存在希氏浦肯系統(tǒng)傳導(dǎo)病變的患者中，研究數(shù)據(jù)顯示，希氏束起搏可顯著提高LVEF。

新指南建議，通過(guò)雙室起搏進(jìn)行CRT患者中左室導(dǎo)線置入失敗者及術(shù)后無(wú)應(yīng)答者，均可以嘗試希氏束起搏作為雙室起搏的補(bǔ)救手段，以提高療效及降低病死率。

指南發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)（左起：梁延春、董吁鋼、李新立、楊杰孚、韓雅玲、張健、周京敏、劉金秋）

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院張健教授表示，近年中國(guó)心衰患者越來(lái)越多，已成為影響我國(guó)公眾健康最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生健康問(wèn)題，亟待解決。張教授指出，新指南匯集了學(xué)界最專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，內(nèi)容專業(yè)且可操作性強(qiáng)，對(duì)中國(guó)心衰防控意義重大。

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲院士指出，目前我國(guó)心衰診治還不盡人意，如指南和臨床實(shí)踐存在較大差距、早期預(yù)防和篩查意識(shí)不強(qiáng)、藥物應(yīng)用不規(guī)范、地域間差異較大、出院后隨訪比較薄弱等，相信新指南的推出，將進(jìn)一步規(guī)范心衰診療，為中國(guó)心衰防控做出貢獻(xiàn)。

4更新多項(xiàng)流程圖有助于心衰的診療

新指南更新了慢性心衰的診斷流程圖，有助于對(duì)心衰的早期診斷（圖1）。心衰的診斷和評(píng)估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。

新指南還優(yōu)化了慢性心衰的處理流程圖（圖2），且慢性心衰藥物治療再添新藥推薦。PARADIGM-HF試驗(yàn)中，與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉使主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡和心力衰竭住院）風(fēng)險(xiǎn)降低20%，包括心原性猝死減少20%。

新新指南建議，經(jīng)ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑后仍持續(xù)有癥狀的患者，建議用ARNI代替ACEI（Ⅰ，B）。

此外，SHIFT中國(guó)亞組分析顯示，聯(lián)合伊伐布雷定平均治療15個(gè)月，心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低44%。因此，新指南建議，竇性心律的NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)HFrEF患者，LVEF≤35%，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：（1）已使用ACEl或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次／分鐘（Ⅱa，B）；（2）心率≥70次／分鐘，對(duì)β受體阻滯劑不能耐受或禁忌者（Ⅱa，C）。

新指南根據(jù)患者臨床分類：“干暖”、“干冷”“濕暖”和“濕冷”確定治療方案，優(yōu)化急性左心衰竭治療流程（圖3）。

此外，首次在心衰指南里提出高原心臟病的診治，對(duì)缺鐵、睡眠呼吸暫停綜合征等部分的治療推薦。

總之，新指南解釋了采信證據(jù)的方法，推薦級(jí)別的認(rèn)定，清晰地介紹了推薦的科學(xué)依據(jù)。在診治和管理方面，突出強(qiáng)調(diào)思路的明晰簡(jiǎn)練。新指南具有先進(jìn)性和科學(xué)性，與國(guó)際同步，體現(xiàn)了目前心衰診治的最新進(jìn)展，同時(shí)又符合中國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情。

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用于充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎臟疾病所致的水腫患者。

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高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。

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用于治療： 1．各期原發(fā)性高血壓 2．腎血管性高血壓 3．各級(jí)心力衰竭對(duì)于癥狀性心衰病人．也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 4．預(yù)防癥狀性心衰對(duì)于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 5．預(yù)防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件．適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩(wěn)定型心絞痛所導(dǎo)致的住院。

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預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）： ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分?jǐn)?shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥2級(jí) ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲，且伴有以下任一疾?。禾悄虿?、冠心病或高血壓

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1.因充血性心衰引起的水腫； 2.原發(fā)性高血壓。

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用于充血性心力衰竭所致的水腫患者；也可用于原發(fā)性高血壓患者。

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高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血漿

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高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有左心室收縮功能減退(射血分?jǐn)?shù)≤35%，根據(jù)超聲心動(dòng)圖確定)的中度至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫(yī)囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強(qiáng)心甙類藥物治療。

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益氣助陽(yáng)，強(qiáng)心利水。用于慢性心力衰竭而引起的心悸、氣短、胸悶喘促、面肢浮腫等癥，屬于心腎陽(yáng)衰者。

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益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，利水消腫。用于冠心病、高血壓病所致輕、中度充血性心力衰竭證屬陽(yáng)氣虛乏，絡(luò)瘀水停者，癥見(jiàn)心慌氣短，動(dòng)則加劇，夜間不能平臥，下肢浮腫，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰。

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高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有心室收縮功能減退的中度至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫(yī)囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強(qiáng)心苷類藥物治療。

健客價(jià)：￥18

1、因充血性心衰引起的水腫；2、原發(fā)性高血壓。

健客價(jià)：￥24

1.水腫性疾病：包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭)，尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓：在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳，尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí)，本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭：用于各種原

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高血壓，充血性心力衰竭。

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治療因充血性心衰引起的水腫、原發(fā)性高血壓。

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用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。

健客價(jià)：￥8.5

適合水腫性疾病，高血壓，預(yù)防急性腎功能衰竭，高鉀血癥及高鈣血癥，稀釋性低鈉血癥，抗利尿激素分泌過(guò)多癥，急性藥物毒物中毒(詳見(jiàn)內(nèi)包裝說(shuō)明書(shū))。

健客價(jià)：￥12

用于治療各期高血壓。充血性心力衰竭。作為對(duì)洋地黃和/或利尿劑反應(yīng)不佳的充血性心力衰竭病人（NYHA分級(jí)Ⅱ-Ⅳ）的輔助治療。

健客價(jià)：￥53

1.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾?。I炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭），尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。2.高血壓在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳，尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí)，本類藥物尤為適用。3.預(yù)防急性腎功能衰竭用于各種原因?qū)е履I臟血流灌注不

健客價(jià)：￥12

高血壓．冠心?。ㄐ慕g痛）。伴有心室收縮功能減退（射血分?jǐn)?shù)≤35%，根據(jù)超聲心動(dòng)圖確定）的中度至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫(yī)囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強(qiáng)心甙類藥物治療。

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用于治療： 1．各期原發(fā)性高血壓。 2．腎血管性高血壓。 3．各級(jí)心力衰竭? 對(duì)于癥狀性心衰病人．也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 4．預(yù)防癥狀性心衰。對(duì)于無(wú)癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 5．預(yù)防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件．適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩(wěn)定型心絞痛所導(dǎo)致的住院。

健客價(jià)：￥18

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1.高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL

健客價(jià)：￥47