近期，《柳葉刀》發(fā)表了王辰院士等完成的“中國成人肺部健康研究”成果，揭示了我國慢性阻塞性肺疾病的流行狀況，首次明確我國慢阻肺患者人數(shù)為9990萬人，已成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的慢性疾病，構(gòu)成重大疾病負(fù)擔(dān)。

歐洲呼吸學(xué)會(huì)和美國胸科學(xué)會(huì)（ERS/ATS）也在2017年發(fā)表了慢阻肺急性加重管理指南。今年，慢阻肺全球創(chuàng)議（GOLD）報(bào)告更新。如何解讀和運(yùn)用國內(nèi)外指南共識(shí)，以新思路、新舉措更好地讓患者受益，是臨床醫(yī)生特別關(guān)注的話題。

5月18日，“慢阻肺急性加重診治策略專家顧問會(huì)”在鄭州舉辦。會(huì)議由中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康健教授主持，華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院張勁農(nóng)教授、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院王瑋教授、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院賴國祥教授、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院高燕教授、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院陳愉教授、北京積水潭醫(yī)院趙斌教授、河南省人民醫(yī)院張曉菊教授等出席本次會(huì)議，就“慢阻肺急性加重抗菌治療策略”進(jìn)行了熱烈討論。

普及肺功能檢查是實(shí)現(xiàn)慢阻肺早診早治關(guān)鍵

近期發(fā)表在《柳葉刀》雜志的“中國成人肺部健康研究”顯示，我國20歲以上成人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上則達(dá)13.7%，60歲以上人群患病率已超過27%。但是疾病知曉率低，肺功能檢查率低，診斷率低。僅約10%知道慢阻肺這一疾病，不足10%的受訪者曾接受過肺功能檢查，在所有慢阻肺患者中，不足3%知道自己有慢阻肺，近90%此前從未得到明確診斷。特別需要關(guān)注的是，60%的慢阻肺患者沒有明顯的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，說明普及肺功能檢查對(duì)實(shí)現(xiàn)慢阻肺早診早治的重要性。

2013年，我國慢阻肺總死亡人數(shù)約為91萬，占我國全部死因的11%。國內(nèi)研究表明，慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11598元人民幣。

慢阻肺急性加重已成為我國重大公共衛(wèi)生問題。中國基層醫(yī)療保健系統(tǒng)的發(fā)展相對(duì)滯后，慢阻肺漏診現(xiàn)象可能很嚴(yán)重，因此，在中國臨床醫(yī)師中進(jìn)一步強(qiáng)化肺功能檢查十分必要。只有通過提高肺功能檢測(cè)率繼而提高慢阻肺的診斷率，才能使更多中國慢阻肺患者有機(jī)會(huì)接受規(guī)范治療，從而改善癥狀，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。

加強(qiáng)病史采集準(zhǔn)確評(píng)估慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)

在初始評(píng)估方面，2017年修訂的GOLD報(bào)告更新了ABCD評(píng)估工具，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)評(píng)估癥狀，尤其是急性加重風(fēng)險(xiǎn)對(duì)指導(dǎo)治療的重要性，將肺功能從評(píng)價(jià)工具中獨(dú)立出來。

在中國，仍有相當(dāng)多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備肺功能檢測(cè)條件，將FEV1從綜合評(píng)估中獨(dú)立出來后，就可幫助基層醫(yī)生不需要依賴肺功能值，僅基于患者癥狀和急性加重史即可正確評(píng)估病情，直接進(jìn)行初始治療。這對(duì)于指導(dǎo)廣大基層醫(yī)生及時(shí)、正確地開展疾病的診療具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

目前中國慢阻肺患者的自我管理水平很低，記錄疾病日志者很少。而且，在臨床問診中，中國患者更習(xí)慣于告知慢阻肺癥狀及影響，而較少主動(dòng)提供急診、住院等急性加重相關(guān)信息。鑒于急性加重史在綜合評(píng)估中舉足輕重的地位，對(duì)急性加重史問診的重要性更加突顯。

這就要求廣大臨床醫(yī)生即使在繁忙的工作中，也要時(shí)刻保持足夠強(qiáng)的病史采集意識(shí)，尤其對(duì)慢阻肺患者的急性加重史必須仔細(xì)追問和認(rèn)真記錄，才能更準(zhǔn)確地評(píng)估患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)，給予合適的個(gè)體化治療方案。

感染是慢阻肺急性加重的重要原因

2017年GOLD報(bào)告指出，慢阻肺發(fā)生和發(fā)展的影響因素包括遺傳、年齡與性別、肺臟生長(zhǎng)發(fā)育、粉塵暴露、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、哮喘和氣道高反應(yīng)性、慢性支氣管炎、感染等。慢性炎癥導(dǎo)致慢阻肺患者肺功能持續(xù)下降。

隨著時(shí)代的發(fā)展，病原學(xué)檢測(cè)方法已由傳統(tǒng)的痰培養(yǎng)、細(xì)菌血清學(xué)、抗菌藥療效等，逐步加入現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)，包括支氣管鏡+PSB、細(xì)菌分子流行病學(xué)、特異性免疫測(cè)定、呼吸道炎癥檢測(cè)等。土耳其和倫敦的兩項(xiàng)研究均顯示，PCR用于檢測(cè)慢阻肺急性加重致病菌的分離率顯著高于痰培養(yǎng)結(jié)果，且可用于檢測(cè)混合感染。

目前認(rèn)為，細(xì)菌感染是誘發(fā)慢阻肺急性加重的重要因素。在診斷方面，2012年一項(xiàng)研究顯示，膿痰預(yù)示細(xì)菌感染，痰色與細(xì)菌類型無關(guān)。英國一項(xiàng)研究顯示，慢阻肺急性加重時(shí)患者的細(xì)菌分離率顯著增加，急性加重期平均氣道細(xì)菌負(fù)荷約為穩(wěn)定期的20倍。多項(xiàng)研究證明，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是慢阻肺急性加重最主要的致病菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌多見于重癥患者。FEV1＜50%，易于發(fā)生包括銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染。

病毒感染也是慢阻肺急性加重的重要原因。病毒感染可導(dǎo)致上呼吸道纖毛異常。有研究顯示，鼻病毒感染導(dǎo)致慢阻肺患者氣道菌群改變，并參與繼發(fā)的細(xì)菌感染；在病毒感染后，可出現(xiàn)細(xì)菌負(fù)荷增加，尤其是流感嗜血桿菌的顯著增加。

非典型病原體也是慢阻肺急性加重不容忽視的因素。目前認(rèn)為，肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個(gè)重要誘因。

氣流限制，包括氣道狹窄和纖體高分泌；

呼吸道局部天然抵抗力降低，包括Toll樣受體功能減低、呼吸道局部分泌型IgA和分泌成分水平低下；

呼吸道上皮纖毛缺失和功能下降。

慢阻肺急性加重

合理抗感染治療至關(guān)重要

2018年GOLD報(bào)告指出，慢阻肺急性加重分為：Ⅰ級(jí)，無呼吸衰竭；Ⅱ級(jí)，急性呼吸衰竭，無生命危險(xiǎn)；Ⅲ級(jí)，急性呼吸衰竭，有生命危險(xiǎn)。合理的抗感染治療，對(duì)治療慢阻肺急性加重至關(guān)重要。ERS/ATS指南對(duì)于慢阻肺急性加重患者建議使用抗菌藥治療，但在抗菌藥的選擇上應(yīng)注意參考當(dāng)?shù)氐牟≡餍胁W(xué)及患者個(gè)體的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

有隨機(jī)、雙盲、交叉研究比較了廣譜抗菌藥及安慰劑對(duì)慢阻肺急性加重患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗菌藥可顯著提高治療成功率。另一項(xiàng)多中心、平行、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究顯示，應(yīng)用抗菌藥治療慢阻肺急性加重患者可有效延長(zhǎng)兩次急性加重發(fā)作間期。

2018年GOLD報(bào)告關(guān)于抗菌藥物治療的指征推薦為：同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰三個(gè)癥狀；包括膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。雖然更傾向于口服抗菌藥，但給藥途徑（口服或靜脈）還是取決于患者對(duì)抗菌藥的藥代動(dòng)力學(xué)情況。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。推薦抗菌藥使用療程為5~7d。

現(xiàn)有臨床研究表明，在慢阻肺急性加重的抗菌治療中莫西沙星有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。2004年MOSAIC研究顯示，對(duì)于慢性支氣管炎急性加重患者，莫西沙星和標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥治療方案，在臨床成功率（治愈和改善）相當(dāng)；根據(jù)皮質(zhì)類固醇激素分層，確保皮質(zhì)類固醇激素的合并用藥情況不會(huì)影響莫西沙星和對(duì)照組的比較，在臨床治愈率、加用其他抗菌藥、細(xì)菌清除率、距下一次慢性支氣管炎急性加重的時(shí)間等，莫西沙星具有一定的優(yōu)勢(shì)。2012年MAESTRAL研究顯示，對(duì)于慢阻肺急性加重患者，莫西沙星治療結(jié)束后8周的臨床失敗率不劣于阿莫西林/克拉維酸，對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者，莫西沙星臨床失敗率顯著低于阿莫西林/克拉維酸；莫西沙星治療結(jié)束時(shí)，整體細(xì)菌/流感嗜血桿菌清除率顯著高于阿莫西林/克拉維酸。

臨床醫(yī)生要進(jìn)一步提高和更新對(duì)慢阻肺的認(rèn)知和診療水平，在各級(jí)醫(yī)院普及肺功能檢查，重視穩(wěn)定期治療，推廣社區(qū)綜合防治，正確看待慢阻肺急性加重病原菌，合理使用抗菌藥。