陰道鏡作為婦科檢查中的強有力工具,如何合理使用值得思考。
做陰道鏡活檢疼嗎?會不會有什么副作用?
碰到敏感些的患者,直接在診室里梨花帶雨,對宮頸病變充滿恐懼,甚至認為自己將來要得宮頸癌。
陰道鏡于1925年由德國的HansHinselmann發(fā)明,可不是用來嚇患者的呀!它通過放大直接觀察宮頸表面
血管上皮的形態(tài)結構以評估病變,目前已成為宮頸篩查診斷的主要手段。
但是目前由于諸多原因如:缺乏經驗的醫(yī)生希望通過檢查以確診;或部分醫(yī)生未能掌握陰道鏡指征,了解指南的更新變化;而更多的是患者對疾病的不了解,盲目聽從他人的意見,要求進行陰道鏡檢查,導致了陰道鏡的不合理使用。
而陰道鏡的不合理使用會導致患者生理和心理的雙重傷害,還會加重患者的經濟負擔。因此,正確地使用輔助檢查和做好與病人的交流工作是十分必要的。
目前臨床對可疑的宮頸癌病例的診斷采用“三階梯”程序,即:
1篩查:宮頸細胞學檢查(TCT)+HPV聯(lián)合檢測。
2助診:陰道鏡檢查。
3確診:宮頸組織病理學檢查。
TCT常見結果:
大致正常:正常/未見上皮內病變細胞或惡性細胞(NILM)/良性反應性改變/炎癥;
細胞學低級別病變:無明確診斷意義的非典型鱗狀細胞(ASC-US)/非典型鱗狀細胞不除外高度鱗狀上皮內病變(ASC-H)/鱗狀上皮內低度病變(LSIL),包括核周挖空細胞或CIN1;
細胞學高級別病變:鱗狀上皮內高度病變(HSIL),包括CIN2和CIN3;
鱗狀細胞癌(SCC)/腺癌等。
那么,以上何種情況需要進一步行陰道鏡檢查?何種情況不需要行陰道鏡檢查?
我們先回顧一下陰道鏡的適用情況有:
1.細胞學檢查ASC-US合并高危型HPVDNA感染,或LSIL及以上者。
2.HPVDNA檢測16或18型陽性。
3.宮頸錐切術前確定切除范圍。
4.婦科檢查懷疑宮頸、陰道及外陰病變的診斷及評估。
下文,我們通過幾種常見的不合理使用的案例,來給大家介紹并分析婦科檢查中陰道鏡的明確指征。
不合理一
非16、18型HPV高危型(+),TCT(-),行陰道鏡檢查
這是臨床中犯的最多且最典型的錯誤。對于此種情況,一般不作處理,定期隨訪即可。大多數(shù)婦女均為一過性感染,在8~10月內會自然轉陰。
值得注意的是,個別情況需特殊處理。近期的有關調查研究顯示,HPVDNA31、33等型對宮頸病變的進展起促進作用。對于此種情況,可以詢問患者的相關高危因素,如年齡、第一次
性生活年齡、是否多個性伴侶、是否吸煙、日常飲食習慣等,根據(jù)患者的情況制定個體化方案。
不合理二
HPV(-),TCT示ASCUS,行陰道鏡檢查
對于ASC-US的病例,指南提示:可直接行陰道鏡檢查或6~12個月復查細胞學,或者根據(jù)HPVDNA檢測進行分層處理:在高危型HPV(+)需進一步陰道鏡檢查;對于HPV(-)的此類患者,定期6~12個月復查細胞學即可。
在與患者進行交流中,一定要將各種選擇的優(yōu)劣分析解釋到位,并根據(jù)患者的經濟情況和患者的意愿合理地提出建議。
不合理三
HPV16或18型(+),TCT(-),不使用陰道鏡檢查
流行病學資料結合實驗室證據(jù),均強有力地支持人乳頭瘤病毒(HPV),尤其是高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件。HPV與宿主細胞染色體的整合是宮頸細胞永生化過程中的重要步驟,是導致宮頸上皮內瘤變向宮頸癌惡性進展的一個重要標志。
大部分的宮頸癌與HPV16型和18型相關。對于此類患者,一定要引起足夠的重視!
最后,根據(jù)WHO的推薦,我們共同來學習宮頸上皮病變的篩查及處理策略:
1HPVDNA初篩應從25歲(或有性生活)開始,并定期進行
體檢;
2對于HPV(-),TCT(-),篩查間隔可以延長至3~5年;
3HPV高危型(+),TCT(-),可在1年后復查HPV及TCT;
4若HPV16或18型(+),無論TCT是否陽性,都應做進一步的陰道鏡檢查;
5對于ASC-US的病例,指南提示:可直接行陰道鏡檢查或6~12個月復查細胞學,或者根據(jù)HPVDNA檢測進行分層處理;
6對ASC-H及LSIL的病例,應做陰道鏡檢查及可以病灶處活檢;
7對HSIL的病例,必須做陰道鏡檢查及可以病灶處活檢,也可以直接做診斷性錐切。