該醫(yī)院建院25年來的習慣做法，最終釀成悲劇。

2017年12月16日晚上9點31分到10點53分，短短82分鐘內，韓國首爾梨花女大木洞醫(yī)院新生兒重癥病房保育箱中接受治療的4名新生兒相繼死亡，一時之間引發(fā)韓國國民關注。在警方的初步調查中，主治醫(yī)師和護士都表示死亡原因不明，遺屬們表示當時孩子們腹部鼓起，有呼吸困難的癥狀。警方?jīng)Q定委托法醫(yī)機構對死亡嬰兒進行尸檢。

經(jīng)過將近4個月的調查，首爾地方警察廳于2018年4月6日表示，造成4名新生兒接連死亡時間的確切原因是醫(yī)護人員使用同一瓶脂肪乳劑向多名患者注射造成。警方和衛(wèi)生部門認定，新生兒死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳劑受到弗氏檸檬酸桿菌污染，病菌是在護士配藥過程中產(chǎn)生的，而只要遵守一瓶藥水只注射一人的規(guī)定，就不至于造成4人同天死亡。警方表示，該院新生兒重癥監(jiān)護病房的4名醫(yī)生和3名護士犯有業(yè)務過失致死罪，10日會被移送檢方。據(jù)了解，此注射惡習是該醫(yī)院建院25年來的習慣做法，最終釀成悲劇。

無菌原則、“安全注射”、“一人一物”原則都是醫(yī)療護理的基本原則，從小編滿滿筆記的書上就能看出其重要性，醫(yī)院各類安全注射文件以及業(yè)務學習中也一再強調這些。順便為大家劃一下重點“一套無菌物品只供一位患者使用，以防交叉感染”“嚴格執(zhí)行配置營養(yǎng)液及靜脈穿刺過程中的無菌操作”。醫(yī)護人員的各類考核中，“三基三嚴”都是必考的部分，如果正如院方所述，建院25年來均如此操作，恐怕應該不僅僅是懲罰涉事醫(yī)護這么簡單就能解決了！

盡管反復強調這些，類似事件并不罕見，美國明尼蘇達州的一名護士被爆出用同一個針筒為多名患者注射，致使161名患者面臨感染艾滋病或肝炎的風險。

值得注意的是，國內也不乏此類事件的發(fā)生：

1.2005年12月，安徽宿州“眼球事件”，由手術過程中的相關設備沒有做到一人一用一滅菌、手術人員無資質等原因造成，致使接受白內障手術的10名患者中的9人單眼眼球因感染而摘除。

2.2009年11月，安徽霍山血透感染事件，多名接受血液透析的患者相繼發(fā)現(xiàn)感染丙肝，經(jīng)調查安徽霍山縣醫(yī)院沒有做到透析機一人一用一消毒，消毒劑濃度不夠，從而導致此次事件發(fā)生。

3.2009年11月，連云港某醫(yī)院兒科病房未做到一床一巾一消毒，導致5名新生兒感染，相繼出現(xiàn)感染、血象高等情況。

……

而在乙肝、艾滋病等此類血液傳播的傳染病流行中，“一人一針一管”更是起到不可取代的作用，比如河南省上蔡縣文樓村居民，正是因為賣血而感染艾滋病，導致全村70%以上的人口患有艾滋病，被稱為“艾滋病村”。

這樣“血的教訓”數(shù)不勝數(shù)，希望通過這次韓國新生兒死亡事件，再次給醫(yī)護人員敲響警鐘，嚴格規(guī)范操作，切勿讓悲劇重現(xiàn)！