不合理使用抗菌藥物或有嚴(yán)重后果

病例介紹

2011年7月17日，患者楊某某因“摔傷后右髖疼痛、乏力、運(yùn)動(dòng)障礙10小時(shí)”到被告醫(yī)院就診并住院。入院診斷為：股骨粗隆間骨折（右）；骨質(zhì)疏松癥；尿毒癥；糖尿病。被告根據(jù)其病情暫不考慮手術(shù)治療，對其予以感染對癥治療，并定期透析。2011年8月19日，患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，病情惡化，于2011年8月25日死亡。

原告訴稱：被告在患者不存在咳嗽、咳痰、呼吸困難等肺部感染癥狀的情況下，以其肺部感染為由，對患者大劑量、多種抗生素聯(lián)合使用，甚至聯(lián)合使用了抗菌素、抗深部霉菌藥物和口服的抗生素聯(lián)合使用，違反了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定。特別是濫用頭孢哌酮舒巴坦。從8月11日一直使用到8月25日死亡，甚至在患者8月19日開始出現(xiàn)不明原因、嚴(yán)重的、不可控制抽搐后，被告仍然不停藥，且使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑強(qiáng)行將患者處于強(qiáng)烈抑制狀態(tài)長達(dá)一周多的時(shí)間，最終導(dǎo)致患者因?yàn)檫^度強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑抑制死亡。

鑒定結(jié)果

北京某司法物證鑒定中心經(jīng)過司法鑒定，認(rèn)為：

根據(jù)患者病歷記錄及相關(guān)檢查結(jié)果，患者肺部感染診斷成立，醫(yī)方根據(jù)患者肺部感染情況，自7月22日其連續(xù)使用阿莫西林、舒巴坦納共計(jì)7天。自7月28日開始使用鹽酸莫西沙星到8月5日共計(jì)8天，這兩種藥物為限制使用級(jí)別的抗菌藥物，醫(yī)方未記錄使用該種藥物的適用指征和使用原因，且在使用時(shí)存在超劑量使用，患者2011年8月9日痰培養(yǎng)提示白色念珠菌，考慮患者有真菌感染。不排除患者的真菌感染，與使用抗菌劑量偏大且時(shí)間較長有關(guān)。

醫(yī)方于2011年8月12日記錄患者仍有咳嗽、咳痰、為黃白粘痰。胸片顯示雙肺炎癥較前加重，左側(cè)少量胸腔積液，痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌，對頭孢哌酮納舒巴坦納敏感，醫(yī)方停用羅氏芬，改用舒普深、大扶康聯(lián)合抗感染。7天后（8月19日）患者突發(fā)全身抽搐、癲癇發(fā)作。醫(yī)方仍繼續(xù)使用舒普深注射，至8月22日停用?；颊咦?月19日首次出現(xiàn)抽搐發(fā)作，之后又多次發(fā)作，直至死亡。醫(yī)方在使用時(shí)未告知頭孢哌酮納、舒巴坦納具有誘發(fā)抽搐、昏迷的嚴(yán)重毒性作用；未盡到密切觀察的義務(wù)；長時(shí)間使用該藥物，出現(xiàn)抽搐時(shí)仍未停止，患者之后又多次發(fā)作。

醫(yī)方對患者診療過程中存在著病歷書寫欠完善之處。

鑒定結(jié)論為：醫(yī)方存在以下醫(yī)療過錯(cuò)行為：病歷書寫不規(guī)范；使用阿莫西林舒巴坦納、鹽酸莫西沙星的劑量偏大，不排除患者的真菌感染，與此兩種抗菌藥劑量偏大且時(shí)間較長有關(guān)；使用頭孢曲松鈉未盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)；使用舒普深欠妥當(dāng)，不排除與患者的抽搐發(fā)作有關(guān)。

法院判決

上述醫(yī)療行為的第2項(xiàng)、第3項(xiàng)、第4項(xiàng)與被鑒定人患者死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任。根據(jù)鑒定意見，法院判定被告對原告診治過程存在一定過錯(cuò)，與損害后果之間存在一定程度的因果關(guān)系。判定被告賠償醫(yī)藥費(fèi)、死亡賠償金等共計(jì)11萬元。

后記：

抗菌藥保障生命?亦要警惕害命

抗菌藥物是醫(yī)藥領(lǐng)域的最偉大成就之一，在提高人類健康水平和保障生命安全方面起到極其重要的作用。但是隨著抗菌藥物的廣泛使用，抗菌藥物也存在不合理使用現(xiàn)象，并可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)增加、二重感染、誘導(dǎo)新的耐藥菌株形成等嚴(yán)重危害。

因此，合理應(yīng)用抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，既是醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善自身藥事管理、保證醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，也是提高抗感染治療水平、防止耐藥菌的播散的重要保障。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用抗菌藥物。

醫(yī)生在抗菌藥物臨床應(yīng)用時(shí)，需要注意：選用抗菌藥物是否具有適應(yīng)證；選用抗菌藥物時(shí)是否充分考慮藥物不良反應(yīng)和患者特殊的病理生理狀況；更換抗菌藥物是否符合使用規(guī)范；應(yīng)用抗菌藥物時(shí)是否遵循抗菌藥物分級(jí)管理制度。同時(shí)在臨床工作中，也要注意做好相應(yīng)醫(yī)療記錄，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

抗生素一針損失35萬

兒童因咳嗽到某縣醫(yī)院就治，被診斷為呼吸道感染，皮試后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，2分鐘后出現(xiàn)異常，搶救無效死亡。醫(yī)方以診療、用藥符合常規(guī)，結(jié)果會(huì)是怎樣呢？

案例介紹

2014年8月4日，7歲的樂樂（化名）因發(fā)燒、咳嗽，被母親帶到安徽某縣人民醫(yī)院就診，診斷為呼吸道感染。醫(yī)院對樂樂做皮試后，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，2分鐘后樂樂出現(xiàn)異常。醫(yī)護(hù)人員緊急將樂樂送往搶救室，但最終搶救無效死亡。事后尸檢認(rèn)為樂樂因藥物過敏性休克死亡。對于樂樂的死亡原因，醫(yī)患雙方各有說法，雙方協(xié)商賠償未果。

經(jīng)縣人民醫(yī)院申請，法院依法委托安徽皖醫(yī)司法鑒定中心進(jìn)行鑒定。該鑒定中心于2015年1月24日出具鑒定意見：1.某縣人民醫(yī)院在對樂樂的診療過程中存在不足。2.診療不足與樂樂藥物過敏性休克死亡存在一定的事實(shí)因果關(guān)系。3.診療不足在樂樂藥物過敏性休克死亡中的參與度約為50%~60%”。

醫(yī)院不認(rèn)可該鑒定，認(rèn)為樂樂藥物過敏性休克死亡后果的發(fā)生主要與其自身存在的特殊敏感體質(zhì)有關(guān)，現(xiàn)有醫(yī)療水平難以干預(yù)。根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即便醫(yī)院存在一定的欠缺，其欠缺行為在患者死亡后果發(fā)生中參與度也就在10%~30%左右。

法院審理認(rèn)為，被告某縣人民醫(yī)院在對樂樂診治時(shí)，病歷中無體溫、詢問藥物過敏史記載，未復(fù)查血常規(guī)。病歷中雖記錄有建議住院治療、患者拒絕做胸片，但并無患者及家屬簽字，不足以證明就相關(guān)后果履行了充分告知義務(wù)。法院認(rèn)為安徽皖醫(yī)司法鑒定中心的鑒定意見理由中肯，合法有效，予以采納，判決被告某縣人民醫(yī)院于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告因樂樂死亡產(chǎn)生的各項(xiàng)損失合計(jì)354209.8元?？h人民醫(yī)院上訴后，二審法院作出“駁回上訴，維持原判”的判決。

分析

醫(yī)院的理解意見為：樂樂是上呼吸道重度感染，屬于重度細(xì)菌感染，靜脈應(yīng)用“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，而鑒定意見將上呼吸道感染等同感冒違反了醫(yī)學(xué)常識(shí)。醫(yī)院具有二甲醫(yī)院的資質(zhì)，足以證明有相關(guān)搶救設(shè)備和措施，鑒定書認(rèn)定縣人民醫(yī)院不具有搶救設(shè)備，是錯(cuò)誤的。

對此，鑒定意見認(rèn)為：即便患者是上呼吸道感染，且有細(xì)菌感染，按相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)首選口服，如果不行，再選擇肌肉注射，如果還不行，最后再選擇靜脈注射。輸液室應(yīng)當(dāng)配備搶救的器械和物品等設(shè)備，靜脈輸入此類藥物，要做好一系列搶救的準(zhǔn)備。搶救患者時(shí)不能耽誤。在樂樂發(fā)生過敏性休克的時(shí)候，樂樂身邊并無此類搶救的設(shè)備和藥物，故搶救過程存在不足。

本案給醫(yī)院的警示與教訓(xùn)是，抗生素必須慎用；若使用不當(dāng)，即便做皮試，也有可能擔(dān)不當(dāng)之責(zé)；搶救設(shè)備應(yīng)放在“一線”，而不僅僅是搶救室。