2015年底，聯合國千年發(fā)展目標（MillenniumDevelopmentGoals）正式期滿截止?！肚臧l(fā)展目標2015年報告》的結果顯示，該目標中與健康最直接的兩項子目標——婦女和兒童健康改善都沒有達到預期。作為這15年來全球健康領域最令人關注的事件之一，這份答卷實在難以讓人滿意。

　　在這個背景下，發(fā)達國家和發(fā)展中國家之間健康水平的鴻溝，也讓人們對1948年聯合國“健康是基本人權”的聲明產生了質疑。當這些無法改變的事實一次次挑戰(zhàn)全球健康“消除健康不平等”的基本理念時，我們很有必要重新梳理全球健康領域的一些事件和變化，考慮是不是我們的一些想法、行動出了問題。

　　全球健康的框架（Framing）

　　在考慮復雜的全球衛(wèi)生事務時，我們首先需要選擇一套合適的價值觀把這一系列事實串聯起來。

　　亨廷頓在他大名鼎鼎的《文明的沖突》一書里提到“簡化現實的理論”對于認識世界的重要性。他把這種理論（范式）比作一張認識客觀世界的地圖，幫助我們分清主次、理清因果，甚至預測未來。雖然通過這種范式觀察世界必然會失去一些信息，但正如想要沿高速公路從一個大城市前往另一個大城市，我們并不需要一張包括與交通無關的信息的地圖或者一份世界地圖，范式是否有效并不一定取決于它是否詳細。

　　同樣，在紛繁復雜、涉及諸多利益主體的全球健康領域，選擇一套合適的“框架”是很重要的。那什么是“框架”呢？Mcinnes和Lee（2012）解釋說，“框架是人們?yōu)榱四撤N目的創(chuàng)造的、反映特定健康問題的思維、語言體系”。舉個簡單的例子，古代的農民起義軍是皇帝眼中的“造反派”，雙方為了政治利益往往都說自己代表天意，就是一對對比明顯的框架。

　　回到全球健康領域，由于涉及主體太多、利益復雜，框架并不一定像這樣沖突強烈或者互不包容，但也反映了各方的利益、知識背景或價值觀。全球健康領域常見的框架有：生物醫(yī)學、人權、（政治）經濟、安全、發(fā)展、男女平權、生物政治學等。

　　今天，我們就聊一聊政治經濟框架下的全球健康。

　　全球化——健康的整體提升和不平等

　　談全球健康的問題繞不開全球化這個大背景。Buse（2002）等人曾提到，當我們在討論全球化對健康的政策背景產生的改變時，把它看作是一系列過程而非是某一特定的時點是很重要的。

　　全球化對人類的影響巨大，但這種影響并非都是積極的。而個體和群體的情況千差萬別，他們所經歷的全球化也不盡相同。在面對負面影響時，那些“抵抗力”比較弱的個體往往會受到更多傷害，這一趨勢拓展到全球就體現為健康不平等的擴大。就像Milanovic?（1998）年描述的“全球化背景下，世界經濟整體提升但差異更加明顯”一樣，全球健康水平整體提升和差距擴大是同時存在的。

　　從貿易中認識全球健康

　　談及全球健康領域的國際組織，人們總是最先想起世界衛(wèi)生組織（WHO）、蓋茨基金會等，但其他諸如世界銀行（WB）、世界貿易組織（WTO）則往往因為它們的主要業(yè)務而被人忽視。今天我們就聊一聊這兩個國際組織在全球健康領域內舉足輕重的地位。

　　提到世界貿易組織，往往最先想到的是中國艱難“入世”的勵志故事。實際上，WTO的《服務貿易總協定》（GeneralAgreementonTradeinServices，GATS）在衛(wèi)生領域也產生了極其巨大的影響。

　　這份協議把醫(yī)療貨物和服務納入到了全球貿易市場，被很多學者認為是全球健康領域“自由主義（liberalisation）”的開端。GATS形成了醫(yī)療貨物和服務的自由市場，在其中，相對弱勢的國家往往更難得到醫(yī)療資源。結果，這些發(fā)展中國家的政府管理衛(wèi)生問題的能力、國民健康水平都因此受到影響。

　　世界銀行對全球健康的影響也不容小覷。世行是中低收入國家衛(wèi)生籌資（貸款）的最主要來源，也是全球醫(yī)藥市場的主要參與者，但如何理性地使用這些資金則有待改善。Falkenberg（2000）等人就指出，1989-95年期間，世行在全球醫(yī)藥活動中一共貸出13億美元，但其中只有5%的資金用于藥物政策和合理使用藥物的研究上。

　　雖然存在一些問題，但世行在公私領域的充足經驗、大量的衛(wèi)生經濟學家儲備以及在國際事務中的巨大影響，都是它在全球健康領域內發(fā)揮巨大影響力的有力保障。

　　保障充足醫(yī)療資源是提升發(fā)展中國家健康水平的必要條件，而醫(yī)療資源的分配與世界貿易體系是息息相關的。因此，很多全球健康的問題要站在世界貿易這個大環(huán)境下思考。

　　這錢，拿？還是不拿？

　　資源缺乏是制約發(fā)展中國家健康提升的重要因素，必要的援助性捐贈、貸款對于發(fā)展中國家改善本國健康狀況不可缺少。但是，這錢真的這么好拿嗎？

　　結構調整計劃（StructuralAdjustmentProgramme）是發(fā)展中國家衛(wèi)生籌資的重要來源。它包括了國際貨幣基金組織和世行等國際組織對經濟困難的國家提供的援助性貸款。受惠國在接受這些援助時，需要按照捐贈方的建議進行一定的政策調整。也就是說，發(fā)展中國家為了得到這些資助，往往不得不選擇舍棄一些政策自主權，讓其他國家干預本國衛(wèi)生政策。

　　雖然這種政策短期內可能會因為衛(wèi)生資源增加而促進健康，但從長遠看則可能有一些負面影響。Breman（2001）等人總結了許多實證研究的結果，就得出這樣的結論：結構調整計劃對發(fā)展中國家健康結局的影響既有正面的，也有負面的。

　　不僅他國政策干預會影響衛(wèi)生援助的效果，發(fā)展中國家本身的利益訴求也會影響這些援助的實施。中國有句古話“強龍不壓地頭蛇”，雖然在全球政治經濟博弈中發(fā)展中國家經常扮演弱者形象，但他們在當地政策具體實施過程中仍然發(fā)揮著主導作用。

　　公私伙伴關系（Public-PrivatePartnerships）在本世紀國際衛(wèi)生政策中發(fā)揮了巨大作用，他們與發(fā)展中國家合作時往往會在援助條款中加上一些限定條件以保證自己的利益。從當地政府的角度看，這些不受控制的私有機構與本身的利益沖突，所以它們在具體實施中必然會對這些政策進行制約。這就導致這些政策實施的效率低下，很難在發(fā)展中國家廣泛開展。如何適應當地環(huán)境、與地方主要領導人達成良好合作是這類政策成功的關鍵。

　　跨國藥企和專利保護

　　講完了國際組織和發(fā)展中國家，我們聊一聊體量巨大的跨國藥企對全球健康的影響。

　　一些真實的數據可能會更直觀地說明問題。2005年聯合國千年計劃報告提到，藥物可及性問題嚴重影響了世界上1/3的人口。這一問題可能意味著兩種情況：一方面，有些可以被預防或者治療的疾病因為經濟原因無法普及；另一方面，某些只在貧窮地區(qū)流行的疾病，雖然對當地產生很大影響，但因為這些病人沒有足夠的經濟實力購買，研發(fā)、生產這些藥物難以給藥企帶來收益，所以常年找不到有效的治療方案。數據顯示，全球健康衛(wèi)生費用呈現1/9的差距。也就是說，全球10%的人口享受著90%的衛(wèi)生費用。

　　專利保護是醫(yī)藥企業(yè)“雙刃劍”。一方面，藥品研發(fā)前期需要投入驚人的成本，專利制度從經濟上鼓勵了藥品創(chuàng)新；另一方面，專利制度極大提高了藥品價格，給原本就不富裕的發(fā)展中國家雪上加霜。這種雙重作用一直是人們討論的熱點話題。但就目前來看，專利制度作為現有條件下各方博弈的結果，可能很難找到更好的解決方案。

　　除了這種制度性的手段，某些體量龐大的藥企還有許多小手段來獲取巨大利潤，有文獻就總結了它們的一些“非常規(guī)策略”。

　　專利制度下的藥企利潤驚人，只要專利期延長一天，就能給這些企業(yè)帶來足夠大的收益。因此，“拖”字訣是這些藥企的常用手段。雖然仿制藥的專利保護期早已結束了，但一些大藥企仍可能會向仿制藥廠商提出侵權訴訟。這種策略并不求延長專利保護期，而是要讓這些小藥企卷入進訴訟紛爭（平均3年左右）中，無暇生產仿制藥。

　　大藥企和小藥企也會通過不正當合作獲取利潤，比如大藥企可能會支付一定賠償金來延遲其他企業(yè)進入某一市場，或者干脆收購潛在的競爭對手。除此之外，與監(jiān)督部門官員“合作”、改變個別成分注冊新藥等，都是大藥企的常用手段。

　　全球健康的框架有很多，每一個框架下都有許多有趣的討論。關于全球健康政治經濟框架的研究已經有了很多成果，以上一些浮光掠影式的描述只是我近期學習的一些心得。如果大家有興趣，歡迎對以上的觀點和舉例提出建議！